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冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度不同，冠心病可分为无症状型冠心病、心绞痛型冠心病、心肌梗死性冠心病、缺血性心肌病型冠心病及猝死型冠心病五种临床类型。近年来更趋于将其分为急性冠脉综合症和慢性缺血综合症两大类
一、心绞痛
（一）概念
心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。其特点为阵发性前胸压榨样疼痛或憋闷感，主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢尺侧，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸制剂后消失。
（二）病因
最基本病因是冠状动脉粥样硬化、主动脉瓣狭窄或关闭不全、梅*性主动脉炎、原发性肥厚性心肌病、先天性冠状动脉畸形、风湿性冠状动脉炎等。常见诱因有劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等。易患因素有高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟及遗传等。
（三）临床表现以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：
1、部位：胸骨体上段或中段，可波及心前区，甚至横贯前胸。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
2、性质：压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死感。3.持续时间3-5分钟，可数天或数星期发作一次，也可一日内多次发作。
（四）护理措施
1、心理指导：告知患者消除生活中的紧张刺激因素，增强适应和应付能力。坚持规律服用抗心绞痛的药物，保持心境平和，改变急躁易怒、增强好胜的性格。尽快适应自身角色，暂时放弃疾病前的角色和责任，安心且集中精力配合治疗。
2、饮食指导：饮食以清谈、易消化、低脂（以不饱和脂肪酸为主）、低胆固醇膳食为宜。每日饮食总热量不宜过高，应注意控制体重，每日膳食中应有足够的蛋白质及丰富的维生素。尽量避免进食刺激性食物和胀气食物，如浓茶、咖啡、辣椒、咖喱等。多食纤维素的食物，因粗纤维可减少胆固醇在肠内的重吸收，有利于防止冠心病。适当减少食盐入量，忌烟和烈性酒。注意少食多餐，切忌暴饮暴食，晚餐不宜吃得过饱，以免诱发急性心肌梗死。
3、休息运动指导：发作时应停止活动，卧床休息，保持环境安静，以减少心肌的耗氧，缓解期可增加活动量。
4、用药指导
（1）告知患者坚持按医嘱服药，自我检测药物副作用。如β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂合用时有过度抵制心脏的危险，应密切注意脉搏，发生心动过缓医院就诊。外出时随身携带硝酸甘油以应急；在家中，硝酸甘油应放在易取之处，用完放回原处，以便需要时能及时找到。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶中，6个月更换1次，以防药物受潮、变质而失效。
（2）说明由于药物导致血管扩张，部分患者用药后可出现面部潮红、头部胀痛、头昏、心动过速、心悸等不适，病情加重或服用硝酸甘油不缓解者，心绞痛时间超过30分钟应及时就医。嘱患者第一次用药后，宜平卧片刻。
（3）如心绞痛发作频繁或含服硝酸甘油效果差，应遵医嘱使用硝酸酯类药物，注意监测血压及心率的变化，注意滴速的调节，以免造成低血压。
（4）注意用药后疼痛变化情况，定期监测心电图的变化。
（5）疼痛缓解后，应指导患者总结心绞痛发作诱因及预防发作的方法。
5、出院健康指导
（1）合理安排工作和生活，急性发作期间应就地休息，缓解期注意劳逸结合。消除紧张、焦虑、恐惧情绪，避免各种诱发因素。
（2）嘱患者进食高维生素、低热量、低动物脂肪、低胆固醇、适量蛋白质、易消化的清淡饮食，少量多餐，避免过饱及刺激性食物与饮料，禁烟酒，多食蔬菜、水果。保持排便通畅，戒烟酒，肥胖者控制体重。
（3）正确使用心绞痛发作期及预防心绞痛的药物。定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。嘱患者洗澡时应让家人知道，且不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。
（4）如疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗等，应医院就诊，警惕心肌梗死的发生。
二、心肌梗死
（一）概念
心肌梗死是心肌缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，由于发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。
（二）病因
1、基本病因：冠状动脉粥样硬化造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环未充分建立。
2、诱因：休克、脱水、出血、外科手术、严重心律失常、工作劳累、精神紧张、情绪激动、饱餐、大量饮酒、便秘等。
（三）临床表现
持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。
（四）护理措施
1、心理指导：告知患者心肌梗死是可以治愈的，应积极配合医疗护理，树立战胜疾病的信心，解除焦虑、恐惧的紧张状态。在住院期间不考虑工作、家庭繁杂事务，使心情完全放松，安心治疗，以最佳心理状态，度过生命危险期。
2、饮食指导
①限制热量摄入，以减轻心脏负担。尤其是发病初期，应少食多餐，以流质为主，每日6-7次，每次10-ml。
②若心功能好转，疼痛减轻后，可逐渐增加一些瘦肉、稀米粥等饮食。随着病情的回复，病后6周可采用冠心病的饮食治疗，但饮食仍需柔软，易于消化。
③饮食应平衡、清淡且富有营养，以低脂肪、低胆固醇、少产气的饮食为主，以改善机体，包括心肌细胞的营养供给，保护和维持心脏功能，促进早如康复。
④避免进食过量和刺激性食物，不饮浓茶、咖啡。补充维生素C和微量元素，注意钠、钾平衡，适当增加镁的摄入，以防止并发症。
⑤适当进食粗粮杂粮、薯类及瓜果，以增加食物纤维素的摄入，促进肠蠕动，预防便秘。
3、运动休息指导：目前主张早期活动，有利于减少并发症，早期康复。
（1）急性期卧床休息可减少心肌耗氧量，减轻心肌负荷。对于心肌梗死发作时疼痛并不剧烈的患者更应强调卧床休息的重要性。病情稳定后逐渐增加活动量可促进侧支循环形成，提高患者活动耐力，防止并发症发生。
（2）急性心肌梗死1-3天内绝对卧床休息，采取平卧位或半坐卧位，协助患者完成进食、排便、洗漱、翻身等活动，减少探视。第4-6天，卧床休息时刻在床上坐位，上、下肢的主动与被动运动。一周后，可逐渐过渡到床边活动。如坐在床边或椅子上，3-5次/日，20分/次。若出现胸闷、气促、心悸、心律失常等应停止活动。
（3）由于卧床活动量减少，患者易发生便秘。因此要进食水果、蔬菜等，必要时给予缓泻剂或开塞露通便治疗，以免排便时用力加重心肌缺血缺氧，甚至发生猝死。
4、用药指导
（1）扩张血管药物，其作用是扩张冠状动脉，改善心肌供血，可预防和减少心绞痛的发作。常见的副作用是头疼，停药后症状即可消失，必须在医生的指导下正规用药，并测量血压。
（2）抗心律失常药物，可减少和纠正心律失常，但必须在有效的血药浓度下才能发挥作用，所以强调严格按间隔时间用药。
（3）止疼药物：可扩张外周静脉和小动脉，降低心脏负荷，同时镇疼又可减轻患者紧张和烦躁不安。可给予肌肉注射或静脉注射吗啡5-10mg，也可肌肉注射哌替啶50-mg，可每4-6小时重复，最好与阿托品合用。告知患者及家属使用此类药物需注意神志、血压及呼吸的变化。
（4）硝酸之类药物：静脉滴注速度宜慢，不得擅自调节滴速。对舌下含服者，第一次用药剂量不宜过大，且服后宜平卧片刻。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶中，6个月更换1次，以防药物受潮，变质而失效。
（5）溶栓治疗：心肌梗死发病不足6小时者，可遵医嘱接受溶栓治疗。有脑血管病病史、活动性出血和出血倾向、严重而未控制的高血压、近期大手术或外伤史等为溶栓禁忌症。溶栓前需先检查血常规、出凝血时间和血型。迅速建立静脉通道，遵医嘱准确应用溶栓药物，观察有无不良反应：生命体征是否平稳，收缩压不小于90mmHg；有无出血倾向，如皮肤黏膜出血、便血、尿血等，若有出血应停止溶栓，紧急处理。
（6）抗凝药：目前多用在溶栓疗法之后，单独应用少。梗死范围较大或为反复性心肌梗死，或有心肌梗死先兆而又有高血凝状态者可考虑应用。有出现出血倾向或出血史，严重肝、肾功能不全，活动性消化性溃疡，血压过高，新手术而创口未愈合者禁用。方法是先用肝素维持凝血时间在正常的2倍。同时口服华法林，一旦发生出血，应终止治疗。由肝素引起的出血，用等量鱼精蛋白静脉滴注，口服抗凝剂引起的出血，给予维生素K1静脉注射，必要时输血。
（7）急诊介入治疗：其适应症为：发病在2小时内，最长不超过12小时；有ST段抬高并发心源性休克；ST段抬高和新出现左支传导阻滞；有溶栓禁忌症者；非ST段抬高性心肌梗死其梗死动脉狭窄严重者。
5、出院健康指导
（1）告知患者出院后，应逐渐增加活动量，避免剧烈活动，疲劳活动、长时间活动，开始时步行，过渡到慢跑、打太极拳、骑自行车等，每次运动时间逐渐延长，循序渐进。
（2）养成良好的生活习惯，保持心情愉快，学会自我调节，避免情绪激动。戒烟限酒，及暴饮暴食，忌饱餐。注意保暖，预防感冒。
（3）适当进食粗粮杂粮、薯类及瓜果，以增加食物纤维素的摄入，促进肠蠕动，预防便秘。
（4）遵医嘱服药，并长期口服II级预防心血管药物阿司匹林mg/d，早或晚1次服用，学会自己测脉搏，定期门诊随访，复查心电图、血常规等。
（5）指导患者自行监测病情，如出现异常症状或体征，如胸痛发作频繁、程度较重、时间较长、服用硝酸脂类制剂疗效差是，应及时就医。
（6）若无并发症，心肌梗死后6-8周可恢复性生活，但应适度。若性生活后出现不适，应节制、服用硝酸脂类药物，情况严重者及时就医。
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