生与死，成与败，希望与失望，这些状态都只有一墙之隔，只要多合成尿酸、新陈代谢发生紊乱、钠盐沉积在关节，就有可能会让人从前一种状态进入后一种。健康和疾病盘踞在每一个痛风医生的双肩，而选择权永远都在痛风病人的手里：治疗还是不治疗，正规治疗还是偏方治疗，坚持治疗还是半途而废，医生能做的太少了。
他患痛风，尝试以*攻*
年6月10日，50岁的李敬明找到我，他已因为痛风20年身上长出痛风石。
这些年，李敬明过得有些不顺，常年因为病痛的缘故，让妻子也无法忍受，因此离开了他。为了治好病，他吃了不少偏方。有个赤脚医生明确告诉他自己的“偏方”有*性，他也毫不犹豫的吃了。
说起这次吃“偏方”的经历，李敬明告诉我：“我觉得痛风‘以*攻*’也不错，所以就吃了点‘偏方’。但实在太难吃了，只是抿了点，谁知道一下子就头晕了，而且口里面全是白沫。当时头脑是清醒的，全身都是汗水。所以那一次差点人直接吃‘翻’了。”
说起自己学神农，尝“偏方”的经历，李敬明现在还有些后怕。之所以铤而走险，全是因为他的老毛病——痛风实在太磨人了。
李敬明说：“痛风痛了以后，做啥子事情都没有信心，说老实话，有时候连轻生的观念都有。还有我父母年龄又大。起头有这样的想法，但是想到自己还有孩子，就把念头给打下去了。”
李敬明回忆说，自己年轻的时候，身体好得很，在学校还是体育特长生。参加工作后，结婚生子，原本顺顺利利，痛风20年来，却因为痛风严重，无法正常工作，所以妻子也离开了他。
李敬明说：“原先我和前妻结婚后，就因为我常年要吃药，家里也就穷了，她就离我而去了，娃娃跟着我。只有脚好的时候外出打下工，脚痛的时候根本啥子都不想做。一年做得最长的时间，可能充其量只有半年，有时候甚至只有两三个月。”
进入年，李敬明的痛风“老毛病”又犯了，直到现在还没有打过一天工，这让他很是苦恼。多年来对于痛风他只能简单的消炎止痛，从来没有及时有效的治疗。现如今他全身多处长了大小不一的痛风石，连行走都有些困难。
李敬明手上的痛风石
痛风治疗，凡事都要趁早
之所以李敬明身上不少关节长出痛风石，主要还是他没有早发现早治疗。痛风治疗的重点在于降尿酸和预防急性发作；难点在于尿酸降得是否规范、合理。
以下情况下建议立即开始进行痛风治疗：
对于无心血管危险因素和心血管疾病（肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心功能不全等），血尿酸大于μmol/L，须药物治疗；
年龄＜40岁、血尿酸大于μmol/L须药物治疗；
亚临床痛风，无痛风症状，有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据须药物治疗；
既往曾发作1次以上，但属于非频繁发作（＜2次/年）者须药物治疗；
无症状高尿酸血症合并心血管危险因素或心血管疾病，血尿酸大于μmol/L须药物治疗；
痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：血尿酸＞μmol/L、尿酸性肾石症或肾功能损害（估算肾小球滤过率（eGFR）＜90ml/min）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，则立即开始药物降尿酸治疗；
对于痛风反复发作（≥2次/年）、出现影像破坏、有痛风石、尿酸性关节病和（或）肾结石的痛风患者，都建议降尿酸治疗，不管年轻人或老年人；而合并有肾功能不全、高血压、冠心病、糖尿病等的人群，更需要积极治疗。
痛风治疗的目的主要包括：
迅速有效地缓解和消除急性发作症状；
预防急性关节炎复发；
纠正高尿酸血症，促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解，并防止新的晶体形成，从而逆转和治愈痛风；
治疗其他伴发的相关疾病。
血尿酸控制到什么情况下算达标治疗呢？一般来说我们对有痛风石和无痛风石的分为两种达标目标：
对于痛风石、慢性痛风性关节炎、痛风经常发作的严重痛风患者，血清尿酸应＜μmol/L，有助于加速晶体溶解。但不应＜μmol/L；直至痛风石完全清除或溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸＜μmol/L，并长期维持。
无上述情况者，血尿酸目标值一般应持续＜μmol/L，但不应＜μmol/L。
尿酸控制，达标治疗
急性痛风，用药有讲究
我们不希望有人去模仿李敬明急性痛风期以*攻*的举动，急性痛风发作期有非甾体类抗炎药、秋水仙碱和糖皮质激素三种药物用于止痛和缓解痛风发作时的关节肿痛症状。
秋水仙碱：秋水仙碱是治疗痛风疼痛的特效药，服用越早效果越好，一般建议在发作24小时内开始服用，多数患者24～48小时内起效。秋水仙碱的副作用较大，可引起严重腹泻。另外，长期服用秋水仙碱可引起骨髓抑制和肝肾损害，因此，治疗过程中应定期复查血常规、肝肾功能，一旦出现腹泻等不良反应，应立即停药。目前推荐采取“小剂量用法”，安全性好，可以避免腹泻等副作用。
秋水仙碱是常用的急性发作镇痛药物
非甾体消炎药：常用的有双氯酚酸钠、芬必得、吲哚美辛、美洛昔康、西乐葆等，此类药物主要适用于疼痛症状不是特别严重的痛风患者。其副作用主要是对胃肠道有一定的刺激作用，服用时应同时加用如奥美拉唑、雷尼替丁或米索前列醇等胃黏膜保护剂。另外，长期大量服用此非甾体消炎药会还会损害肝肾，引起“镇痛剂肾病”。非甾体抗炎药不能两种一起使用，且应注意用药个体化；初始时必须给予足量非甾体抗炎药并且随着症状的消退逐渐减小剂量。
糖皮质激素：临床上，当非甾体消炎药、秋水仙碱等常规止痛药不能完全奏效或者存在使用禁忌时，可以选择糖皮质激素。糖皮质激素的消炎镇痛效果固然很好，但副作用同样不可小觑，可导致血压及血糖升高、消化性溃疡出血、继发性骨质疏松等。因此，激素止痛一般不作为首选，通常采取短期用药，在使用糖皮质激素时，最好与秋水仙碱联用，以避免停药后反跳。此外还要注意，尽量避免将糖皮质激素与非甾体消炎药联用，以免加重胃粘膜的损伤。
当痛风急性发作时，受累关节红肿热疼等炎症反应非常明显，有不少人认为用抗菌药物可以消炎。由于其发作具有自限性，可以在3～10日内自行缓解，这种自行缓解往往被误认为是抗菌药物奏效其实，痛风性关节炎是尿酸盐结晶沉积在关节及周围软组织中引起的无菌性炎症，抗菌药物治疗根本不起作用。
关节尿酸盐结晶
降低尿酸，药物别乱用
李敬明的血尿酸检测是μmol/L，远高于常人，而且他的双足、双手都出现隆起性结节并多年伴疼痛，这与他没有规范治疗有关。
如果在疾病早期发现小的痛风石，此时痛风结节形成的时间比较短，沉积的尿酸盐还能通过与血液中的成分交换，从而被溶解、排出体内，这时候我们通过积极降尿酸，使血尿酸长期保持在一个正常、稳定的范围内，李敬明的痛风石可以自我吸收，从而减少关节破坏、内脏损害。
目前普遍存在仅在急性疼痛时用药治疗，间歇期就不管不顾的情况，一定要努力纠正，因为这会导致患者的痛风反复发作，直接影响临床疗效。
降尿酸药物的选择需个体化。血尿酸增高的原因归纳起来主要有：
血尿酸自身合成增加；
血尿酸经肾排泄减少；
混合型，即两者兼有。
如果患者属于“尿酸合成增加”型，选择抑制尿酸生成的药物比较合适；如果患者属于“尿酸排泄障碍”型，选择促进尿酸排泄的药物更加合理。对于混合型或难治性痛风，则宜采取促尿酸排泄药+抑制尿酸合成药联合用药。
采用任何降尿酸药物均需从小剂量开始，以防用药量过大导致关节内尿酸盐结晶迅速析出、沉积，诱发关节炎急性发作，逐步增加剂量直至达到治疗目标。
降尿酸药物需要在医生的指导下使用；用药期间，需定期复查血常规、肝肾功能，以便出现问题能够及时发现并采取措施。
常用降尿酸药物主要包括：
别嘌醇：适用于原发性和继发性高尿酸血症，尤其是因尿酸生成过多所致的高尿酸血症患者；另外，有肾结石及肾功能不全的患者也可以服用。该药的副作用主要有：①胃肠道反应，如恶心、呕吐、食欲不振等；②皮肤过敏反应，如皮疹、瘙痒，严重者可导致剥脱性皮炎；③肝肾功损害；④白细胞减少。对别嘌呤醇过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞减少者、孕妇及哺乳期妇女禁用。
非布司他：适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，是痛风性肾病患者的首选药物，但不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。优势主要体现在三个方面：①降尿酸作用更强；②安全性更高，很少发生过敏反应；③可经肝肾双通道排泄，故肝肾功能不全的患者也可使用。
苯溴马隆：适用于原发性和继发性高尿酸血症，尤其是尿酸排泄障碍所致的高尿酸血症患者。该药的副作用较少，偶有胃肠道反应、皮疹等，罕见肝功能损害。有肾结石或者有严重肾功能损害者尽量不用。用药期间患者需大量饮水以增加尿量，同时配合服用碳酸氢钠等，碱性药物，以避免排泄尿酸过多而形成尿路结石。
碳酸氢钠：碱化尿液，可以促进尿酸的溶解和排泄，有助于缓解急性期痛风症状、防止尿酸性肾结石的形成。但是，碱化尿液也应适度，并非pH值越高越好，尿液最佳pH值在6.2～6.9。
痛风是一种代谢性疾病，目前尚不能彻底根治，即便血尿酸已降至目标值，也不能擅自停药，而应将药物逐渐减至可将血尿酸维持在目标范围内的最小有效剂量，并坚持长期服用，目的是使血尿酸能够长期稳定在目标范围以内。
临床上，只有少数患者可以停药，通过单纯的生活方式干预便可将血尿酸控制在目标水平。大多数患者都需要在生活方式干预的基础上，同时配合口服降尿酸药物才能使血尿酸控制达标。
痛风请在医生指导下坚持服药
痛风结节，可手术治疗
传统药物治疗可控制痛风急性发作，但对于李敬明这样的已经沉积的痛风石常常难以清除。因为内部发生纤维化和钙化，药物已经很难溶解。
在降尿酸药物出现之前，对于痛风石的手术治疗很常见，手术切除痛风石的目的主要是切除较大的痛风石可以防止其对骨关节和软组织的进一步破坏，减少皮肤坏死，矫正畸形，改善关节功能，减少神经压迫。更重要的是，痛风石切除可以降低体内尿酸含量，减轻高尿酸对人体的损害。
针刀镜微创取石
目前，痛风石的手术指征尚无统一标准，普遍认为以下情况可考虑手术治疗：
巨大痛风石破溃：并排除乳糜状物质，为防止继发感染者；
经内科保守治疗、服用抗痛风药物后痛风石未能消失：并影响手指屈伸功能或影响足部行走；
肌腱内有痛风石：并有明显的疼痛症状及功能障碍者；
严重影响美观：最常见的就是耳轮上的痛风石；
痛风石影响关节或脏器功能：比如我的手指关节上的痛风石，因为这个石头的存在导致我的手不能屈伸，不能拿东西，那就必须要切除，即使有多个痛风石也可以切除；
有神经压迫，症状明显者：尤其是痛风石沉积引起马尾或脊髓受压，在这种情况下，迅速手术减压是防止永久性神经功能缺损的关键；
痛风石造成骨折：当痛风石病灶破坏骨质致局部骨折时；
痛风石阻碍关节活动：痛风进展破坏关节致关节僵直、畸形者。
近年来，随着微创技术的发展，应用针刀镜诊断与治疗膝关节和肩关节等大关节痛风石，其特色在于：
可明确诊断；
关节内彻底清除滑膜病灶；
患者痛苦与开放手术比相对较轻。
适合早期治疗，可减轻关节软骨破坏，防止骨进一步被损害。
创伤相对开放手术较小，并发症也相对少。
痛风石手术容易出现的并发症包括：
术后关节功能恢复有限；
术后伤口愈合不良；
伤口感染；
手术造成的创伤诱发痛风急性发作，一旦急性炎症发生，会导致伤口疼痛剧烈，伤口红肿破溃，痛风结晶流出，伤口经久不愈，继发感染，形成窦道等。
针刀镜下痛风石结晶
因此，痛风石手术的围手术期管理非常重要，需注意以下几个方面：
必须严格控制关节炎症和血尿酸水平，如患者血沉偏快，可使用抗炎药物使血沉降至正常水平。
尿酸水平高的患者应在尿酸降至正常或接近正常水平后进行手术，并需动态监测血尿酸水平。
手术时充分清理坏死组织，彻底创面冲洗。
围手术期适当的应用糖皮质激素可有效抑制痛风急性发作，缓解炎症反应，促进伤口愈合。
术后及时进行康复训练才能尽快获得功能康复和保持关节活动度。
加强伤口护理，预防感染。
针刀镜手术切除痛风石虽然能够局部清除痛风结晶、降低体内尿酸总量，但是并不能根治痛风，也不能有效降低痛风石的复发率。
痛风石切除后，只要尿酸高于μmmol/L，尿酸盐就会再次在各个部位沉积；
尿酸水平高于.21μmmol/L，就会持续形成痛风石；
当血尿酸浓度维持在.5umol/L时，部分痛风石是可以被吸收的。
因此，在术后仍要定期检测血尿酸水平，配合药物治疗，维持尿酸在目标值以下水平。
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