北京治皮肤病医院 http://m.39.net/pf/a_6171978.html特别鸣谢病例提供医生蒲医院指导专家胡宏德/医院蒲医院主治医师，博士毕业于四川大学华西临床医学院，毕业后留院工作现从事电生理亚专业，以第一作者身份发表SCI论文医院心源性卒中防治基地医院房颤中心秘书胡宏德主任医师，心脏内科教授，四川大学华西医学中心医学博士中华医学会心血管病分会学组委员中华医学会心电生理与起搏分会学组委员成都医学会心血管病分会常委四川省国际医学交流促进会心血管病学专业委员会常委四川省医学会心电生理和起搏专委会副主任医院心源性卒中防治基地医疗总监-年参与组织和研究LC抗心衰药物的临床试验研究。年参加四川大学药物临床试验培训擅长心律失常、心力衰竭及冠心病的诊治，包括各种快速性心律失常的射频消融，顽固性心力衰竭及冠心病等。医院心血管内科主任医师，医院心内科心律失常专业组医院房颤中心医院心源性卒中培训基地主任国家卫生计生委能力建设和继续教育心房颤动综合管理专项能力培训项目专家组成员国家心血管疾病专业质控中心专家委员会心房纤颤专家工作组专家国家卫生计生委医管处特聘专家中国国家标准化房颤中心秘书长中华医学会起搏与电生理专委会委员中国生物医学工程学会心律分会常务委员四川省医学会心电生理和起搏专委会候任主任委员四川省医师协会心血管内科医师分会副会长四川省国际医学交流促进会心律专委会主任委员
4月19日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知-Fromcasestobestresolutions》线上查房课程第三期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例--左心耳重度自发显影伴房间隔缺损一例。
一、病史资料
患者男性，60岁。阵发性心悸10+月10+月前无明显诱因出现阵发性心悸，每次持续数分钟到数小时不等，能够自行缓解，同时伴胸闷，不伴有其它症状。年8月拟行房颤消融来门诊诊疗，术前完善食道超声提示：“左房及左心耳重度自发显影”，遂开始服用达比加群mgBID抗凝治疗。年9月再次复查食道超声提示：“左心耳重度自发显影”，遂调整为利伐沙班20mgQD抗凝至今。年4月心悸症状明显，发作呈持续性，伴有明显的劳力性呼吸困难，无高枕卧位，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，无咯粉红色泡沫痰，无双下肢凹陷性水肿、腹胀、纳差、头晕等症状。现为行“房颤射频消融”入院。既往有房间隔缺损的病史；无高血压、糖尿病、脑梗塞、外周血管疾病、冠心病、消化道出血、贫血等病史。无吸烟、饮酒病史，其它无特殊。否认家族遗传病史。T36.2℃，P次/分，R20次/分，BP/86mmHg。口唇无发绀，颈静脉充盈，胸廓外型正常，腹式呼吸为主，双侧触觉语颤对称减弱，双肺叩诊清音，双侧肺下界位于肩胛下角线上第11肋间，双肺呼吸音清晰。叩诊心界不大，心率次/分，律齐，P2A2，未闻及明显病理性杂音。腹软，肝肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢无凹陷性水肿，未见杵状指（趾）。血常规：WBC6.34×/L，N52%，HGBg/L，PLT×/L尿隐血：阳性，红细胞：24/uL；常规正常，大便隐血：阳性。血生化：ALT17IU/L，AST20IU/L，GGTIU/L，TBil17μmol/L，DBil6.9μmol/L，Scr86μmol/L，BUN7.3mmol/L，K+3.96mmol/L，Na+.8mmol/L，Clˉ.6mmol/L，动脉血气（未吸氧）pH7.，PaCO.8mmHg，PaO.9mmHg，HCO.9mmol/L。心肌损伤标志物：CK-MB:1.27ng/ml，肌红蛋白：＜21ng/ml，肌钙蛋白T：13.6ng/L，尿纳素：ng/L。胸部X线：见图1。检查结论：心影增大，肺动脉增粗；双肺下野少许炎症待排。心电图：见图2。结论：心房颤动，完全性右束支传导阻滞。心脏超声：鲁登巴赫综合征：房间隔缺损（继发孔型）房水平左向右分流；二尖瓣狭窄（轻度）；三尖瓣反流（中-重度）；肺高压（轻度）；左室收缩功能测值正常，LV:35mm，LA:54mm，RV:47mm，RA:67*72mm，EF:71%，估测肺动脉压：45mmHg，房间隔伸展径77mm，中份回声缺失24*21mm。食道超声：见图3。检查结论：左心耳重度自发显影，左心房及左心耳未见明显附壁血栓形成，先天性心脏病房间隔缺损（继发孔型）房水平左向右为主双向分流，房间隔中份回声失落约22*26mm，前缘无残端，距下腔静脉口约32mm，距上腔静脉12mm。心脏三维CT：见图4。检查结论：1.心脏明显增大，右房右室及左房为著；房间隔缺损，缺损处宽约2.3cm；肺动脉主干、左右肺动脉干及近端分支明显增粗，肺动脉干最粗约4.7cm；主动脉弓及胸降主动脉壁粥样硬化、钙化。2.左心耳见低密度充盈缺损，血栓？请结合临床及超声检查。3.双肺散在少许炎症伴间质性改变。4.右侧部分肋骨形态不规则，陈旧性骨折？BNP变化趋势：见图5。
图1胸片后前位
图2心电图
图3食道超声及左心耳
图4心脏CT及左心耳
图5BNP变化趋势
1.持续性心房颤动（CHA2DS2-VASC=1；HAS-BLED=0）2.先天性心脏病
房间隔缺损
心功能III级
肺动脉高压
二、需要解决的问题
1.左心耳的重度自发显影是否预示着患者未来存在卒中高风险？2.患者在恰当抗凝药物治疗的情况下左心耳仍存在重度自发显影，故继续服用抗凝治疗是否安全，是否需要调整药物治疗方案？3.CHA2DS2-VASC评分和HAS-BLED评分不达标的情况下，抗凝药物无法逆转的心耳重度自发显影是否需要行左心耳封堵？4.患者存在房间隔缺损和肺动脉高压，房间隔缺损是否需要亟待封堵？5.患者目前心脏结构存在显著异常，房颤消融是否必须？如果需要消融，是在房间隔缺损封堵前还是封堵之后进行？
三、点评总结
医院胡宏德教授：这个患者我们已经进行了全科讨论，需要有以下几个
