84岁的高血压老人，有冠心病，得过脑梗死，一直吃着降压药。前些天中午饭后，坐着看手机的时候突然晕倒，意识丧失，口吐白沫，过了3、5分钟才醒过来。不过当时没有抽搐，也没有大小便失禁。医院急诊，测血压/78mmHg，心率70次/分，查了心电图没什么特殊。
曾经查过动态心电图，有一度房室传导阻滞，早搏、逸搏、心动过速等多种心律失常，化验还有轻度贫血，血红蛋白g/L。
这种意识丧失的晕倒叫做“晕厥”。如果说是晕倒，可心里还明白，就不算晕厥。
再详细问一下血压。患者家属说，最近白天测血压有时候低一些，一般是在上午，可以低到/60mmHg以下。
是血压降得太低了？
要考虑的原因可不止一个。晕厥的原因：餐后低血压？心源性晕厥，比如心律失常？或者是脑梗死继发了癫痫？轻微的贫血还不至于。
一查体，发现了新问题。
血压/54-40mmHg，心率72次/分，心律齐。心尖部、主动脉瓣区都听到收缩期杂音，再往上，左侧颈动脉听到了明显的血管杂音。
颈动脉狭窄了？这可是脑缺血发作、脑中风的一大原因（脑梗死后“癫痫”频发，就是脑梗死后遗症吗？）！
于是，进一步检查。
心电图、心脏超声、颈动脉超声，预约动态血压、动态心电图。
心电图，窦性心动过缓，一度房室传导阻滞。
心脏超声，主动脉瓣钙化，心脏舒张功能减退。
颈动脉超声，果然，左侧颈动脉显示重度狭窄，原来7mm的管径只剩下2.3mm。
可超声检查颈动脉狭窄只是初筛，进一步诊断要做血管造影，就做磁共振的颈动脉造影吧。
一周后，患者复诊。动态心电图，除了心跳慢一些，平均每分钟58次，有多次房性早搏，其他没有异常。
动态血压问题就多了。患者全天的血压都高，夜间更高，超过了白天。夜间平均血压/71mmHg，最高到了/99mmHg。可是，在上午10点、中午12点以及晚上20点左右都出现了明显的血压降低，最低到/49mmHg。血压降低都是发生在餐后2小时内，有时即使不那么低，也比餐前降低了30mmHg以上。
妥妥的餐后低血压。
餐后低血压，老年人所特有。只要在餐后2小时内收缩压（高压）下降了20mmHg以上，或者餐前在mmHg或以上，餐后降到了90mmHg以下，或者血压没降那么多，却有头晕乏力、嗜睡、甚至晕厥等低血压表现，都算。这位患者肯定是了（老人聚餐后晕倒，血压低至70/40mmHg，心梗还是脑梗？）。
餐后低血压早餐后最多见，而午餐后本来就是老年人的血压“低谷”，加上餐后血压降低，有时会更明显。
餐后低血压，可不是因为血压降得低了才多发，越是血压控制不好越容易发生。餐后低血压还容易造成老年人跌倒的意外伤害，真得小心防范呢！
怎样防范餐后低血压？
控制好高血压，尽量选用长效降压药。因为不了解老人具体用药情况（老人、子女都说不清），在患者已服药物的基础上加服左氨氯地平，晚间服用，控制夜间到清晨的高血压。
饮食调整：早餐不喝粥，把主食分一部分在上午10点左右吃；午、晚餐前先喝碗汤，或者先喝水，不要吃太饱；餐后如果头晕不厉害，适当走一走反而可以改善低血压，但要注意防跌倒。
另外，已经发现了颈动脉狭窄，嘱咐患者转颈时一定要注意。有时转动颈部可以导致没有狭窄的一侧颈动脉受压，这样两侧血管供血都受影响，脑子就会缺血了。
再有，患者夜间血压高，又是老年人，一定要做一下睡眠呼吸监测，看看有没有睡眠呼吸暂停，这也是引起高血压的一大原因（发现“反勺型”的高血压，一定不要放过这个继发性高血压的病因）。
两周后，患者再次复诊。
没有再发生晕厥，但是走路、站立时间长一些会有头晕。
测血压/40mmHg，心率64次/分。
颈动脉磁共振造影：双侧颈动脉粥样硬化狭窄。左颈内动脉起始部重度狭窄80%，右颈内动脉起始部中度狭窄60%。
化验结果也出来了，低密度脂蛋白胆固醇1.72mmol/L，低于1.8mmol/L。这无论对于冠心病还是颈动脉狭窄都算是达标的。
颈动脉粥样硬化狭窄≥70%，是颈动脉血管再通手术的适应证，首选颈动脉内膜切除术，还有颈动脉支架手术。患者没有其他禁忌，年龄也不是禁忌，能不能做看外科意见，嘱患者去看神经外科或血管外科（各医院科室设置不同）。
患者带来了服药单。
晚间服药中，有两种治疗前列腺增生的药物，特拉唑嗪、坦索罗辛，属于同一类。问患者是交替服用的。考虑特拉唑嗪降压效果更好一些，嘱患者服用特拉唑嗪，不要随意更换（吃着治疗前列腺增生、尿频的药物，为什么血压降低了？）。
根据患者下午血压高的情况，把左氨氯地平调整至午休后服。
睡眠呼吸监测还是要做。
颈动脉狭窄，可以有颈部血管杂音。虽说杂音强弱和狭窄程度不成比例，但是听诊方便，是临床医生可以做到的。
（版权所有，未经本人授权不得转载！）
我是心血管内科主任医师，如果您有心血管病方面的问题，可以点击下方卡片向我提问。
#涨点心知识#