慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种复杂的呼吸系统疾病，以气流受限和气道慢性炎症为特征。Curkendall等进行的大规模研究证实，COPD合并症患病率很高，COPD患者中发生心绞痛和心肌梗死的相对风险率（RR）显著升高。对于COPD合并冠心病患者而言，如何权衡获益与风险，实现药物治疗的安全性与有效性是临床医师需要考虑的问题。《门诊》杂志特邀来自上海医院施鸿毓副主任医师分享相关药物应用经验。
《门诊》：一项来自芬兰的研究提示，在所有COPD患者中，有30%死于单纯COPD，37.3%死于心血管事件。根据您多年的临床经验，是否可以为大家分享一例COPD患者应用抗血小板药物的典型病例？
施鸿毓：在临床中，慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病的患者并不少见。我印象比较深刻的是一位慢性阻塞性肺疾病患者，因为急性发作于外院就诊，在住院治疗中突然发生胸闷气促症状，在他院检查时发现患者心肌酶升高，然后转到我医就诊，诊断该患者为急性冠脉综合征，予双重抗血小板治疗及规范药物治疗，行CAG+PCI术成功置入一枚支架。术后按照指南要求予以规范冠心病二级预防治疗。
《门诊》：COPD患者往往伴随合并症，COPD合并冠心病患者具有怎样的生理病理特点？在合并其他疾病时，用药有哪些因素是需要考虑的？
施鸿毓：COPD中合并症很常见，会显著影响COPD患者生活质量，增加COPD急性加重频率，降低患者生存率。合并症高发的可能原因有以下几点：第一，COPD急性发作时，患者常处于低氧状态，体内二氧化碳潴留，而且多为活动量较少的高龄患者，血容量不足。第二，最近有研究表明，COPD急性发作时的患者处于炎症状态，容易诱发急性冠脉综合征，这是近期我认为COPD应引起重视的一个原因。第三，COPD患者相对年龄较高，患者合并冠心病的比例高，COPD也可能诱发心衰。但是，因为COPD患者首医院或者呼吸科，所以对于冠心病方面的用药不够积极。关于COPD病史对于抗血小板药物，或者治疗冠心病药物选择的影响，首先，新型P2Y12受体抑制剂引起的呼吸困难的不良反应需纳入考虑，但在急性冠脉综合征时期，不应过分拘谨于替格瑞洛引起的呼吸困难不良反应，还是应该及时给药。在急性期过后，相对稳定阶段，如果确实证实因替格瑞洛导致呼吸困难难以耐受，可以考虑降阶，换成氯吡格雷。其次，我认为需要考虑的是β受体阻滞剂。以前有一些研究提出COPD是导致停用β受体阻滞剂的非常重要的单独危险因素。对于合并COPD的患者，很多呼吸科甚至部分心内科医师在应用β受体阻滞剂的时候，都会非常谨慎，以至于这类患者β受体阻滞剂应用严重不足。目前的临床用药观点认为，如果患者没有支气管哮喘、临床查体没有哮鸣音就可以应用β受体阻滞剂，对患者而言是利大于弊的。以个人经验而言，只要患者不是急性的哮喘发作，即使有一点哮鸣音，情况不是很严重的相对稳定时期，还是可以应用高选择性的β受体阻滞剂，而不太建议使用非选择性的β受体阻滞剂，因为会增加支气管哮喘的风险。
《门诊》：COPD患者缺血性心脏病（IHD）的患病率显著增加。有研究已证实，COPD患者急性加重时和急性加重后，心肌缺血的风险显著增加。请结合您的经验，谈谈应该如何权衡COPD合并冠心病患者的药物选择获益与风险？
施鸿毓：首先，在P2Y12受体抑制剂方面，对于急性期的ACS患者而言，COPD并不影响抗血小板药物选择，可以选择新型口服P2Y12受体抑制剂。但是当过了急性期，比如置入支架后，患者情况比较稳定时，要根据患者情况进行药物选择。如果患者出现胸闷、气促加重的情况，可以选用氯吡格雷。而部分没有合并COPD的患者，在应用新型口服P2Y12受体抑制剂后也会出现胸闷、气促的症状。PLATO研究显示，与氯吡格雷相比，接受新型口服P2Y12受体抑制剂治疗的哮喘/COPD患者发生呼吸困难的风险加大。但气促究竟是否与用药相关，一般需要医师在门诊时更详细地询问患者病史，与患者平时的状态相比较。其次，患者在使用β受体阻滞剂后出现气促、明显的哮鸣音或支气管哮喘急性发作，那么我肯定会减少β受体阻滞剂的应用，但也不建议停药。另外，一些患者使用ACEI类药物会有引起咳嗽的副作用，可能会被COPD的慢性咳嗽症状掩盖，没有引起足够重视。所以需要临床医师在治疗中积极询问，将患者用药反应作为药物选择的关键，针对不同患者情况制定个体化用药策略。
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