老年人占全球人口的6%，但是在心血管疾病患者中老年人约占2/3。超过85%的80以上老年人患有某种心血管疾病。急性冠脉综合征（ACS）是老年人的常见病，也是冠心病致死致残的主要原因。
与年轻患者相比，老年ACS患者的动脉粥样硬化血栓形成和血栓栓塞风险增加，而出血风险也增加；同时，老年人病情更加复杂，可能有多种合并症或者合并用药，或伴有虚弱，让老年ACS患者的管理变得更加复杂。在临床中，如何管理老年ACS患者呢？
衰老对心血管系统的影响
衰老会增加心血管负担，心血管老化会影响整个血管系统，包括大动脉和小动脉，改变收缩和舒张功能以及对交感神经刺激的敏感性，最终导致心血管疾病的发生。心血管老化的特点是内皮功能障碍和炎症失调，这会增加血栓栓塞事件的风险。同时，衰老也是出血的重要危险因素。
许多老年ACS患者有多种复杂的合并症，包括慢性肾脏病、心肌纤维化和肥厚、心脏瓣膜病和虚弱。
血运重建
尽管老年人接受溶栓治疗的出血风险增加，但前瞻性、观察性和随机试验数据已经证实，对老年ACS患者进行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的有效性和安全性。
ESCST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南指出，再灌注治疗没有年龄上限，尤其是直接PCI。对于老年STEMI患者，急诊PCI为首选的再灌注策略。近期针对非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的ESC指南建议，对于老年人，临床医生应采用与年轻患者相同的诊断和介入策略。
表1NSTE-ACS危险分层标准及治疗推荐
迅速心肌血运重建已被证明是降低急性心梗相关心源性休克患者死亡率的唯一策略。在参加CULPRIT-SHOCK试验的老年多支冠脉疾病患者中，不同年龄患者的疗效没有差异。考虑到虚弱和合并症，尤其是既往肾功能不全，对于急性心梗相关心源性休克的老年人，建议仅对罪犯病变进行血运重建。
抗血小板治疗
抗血小板治疗是ACS抗血栓治疗和急诊PCI的基石。对于老年ACS患者，只要无禁忌证，阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板治疗（DAPT）为临床标准常规治疗。一般而言，大多数ACS老年患者应接受短期的DAPT，通常为3-6个月，最好使用氯吡格雷联合低剂量阿司匹林。替格瑞洛相对于氯吡格雷的死亡率获益在老年和年轻ACS患者中是一致的，但颅内出血风险增加。
老年合并房颤的ACS患者不宜长期进行三联抗栓治疗。对于房颤合并ACS的老年患者，使用双联治疗（口服抗凝剂+单药抗血小板治疗）通常比三联治疗（口服抗凝剂+双联抗血小板治疗）更安全。抗血小板治疗结束后，一般推荐终生服用直接口服抗凝药单药抗栓治疗。
其他二级预防措施
生活方式改变对于改善血压控制和实现血糖及胆固醇目标很重要。推荐的ACS药物治疗包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体（ARB）及醛固酮拮抗剂等对于老年和年轻患者是相似的。
β受体阻滞剂通过负性肌力和减慢心率作用降低心肌耗氧量而抗心肌缺血，又能防治缺血性心力衰竭，对几乎所有没有禁忌证的ACS患者均有使用指征，高龄老年患者也不例外。但对于年龄70岁，心率次/分，收缩压mmHg的患者，在住院后24小时内应用β受体阻滞剂后心源性休克和死亡风险增加，可能与剂量过大有关。
建议老年人使用他汀类药物来降低LCL-C水平。他汀类药物是目前常用的降脂药物，对所有无禁忌证的ACS患者应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。
参考文献：
1.MoriciN,DeServiS,DeLucaL,etal.ManagementofAcuteCoronarySyndromesinOlderAdults.EurHeartJ;Aug4:[Epubaheadofprint].
2.中国老年医学学会心血管病分会.高龄老年（≥75岁）急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识.中国循环杂志.,33(8):-.
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