来源：中国青年报
原标题：大声说误诊
年6月16日，石家庄，医院手术室内，医生正在使用一台“三头四臂”的第四代达芬奇手术机器人对患者实施治疗。视觉中国供图（资料配图）
急诊病例研讨会至今已经办了60届，医院的急诊科医生，如今还有专科医生参与。受访者供图
《临床误诊误治》杂志。受访者供图
年2月12日，医院门诊大楼内人山人海。视觉中国供图（资料配图）
年4月2日，医院门诊大厅，市民通过机器人查询相关就医信息。视觉中国供图（资料配图）
堆在储存柜最底层的那堆“废纸”，陈晓红固执地阻拦任何人扔掉。
那是一叠画满“正”字的表格，每一笔表示一个逝去的生命。
年，医院医务部工作的陈晓红，把经手的死亡报告单，画“正”字计数。眼下，白纸早已泛*，表格里的数据被录入计算机里。71岁的陈晓红再也不用画“正”字计数，只要在计算机里“跑一下”，误诊病历的数据会弹出屏幕。
究竟经手过多少份误诊的病历报告？她记不清具体的数字了，“大约30万份吧。”她见证过梅*在上世纪70年代消失，又卷土重来，误诊率最高时达到60%，如今，所有医生都认识了它，极少误诊。在《临床误诊误治》杂志当主编时，她把当时少有人知的胃食管反流及其综合征等多种疾病，推到公众眼前。
这是一条少有人走的路。就像攀登一座医学高山，分支众多的专科是从正面拾级而上，而研究误诊则是从背面翻越，同样要经过陡坡和峭壁。如今，退休多年的陈晓红还在向上爬。她已经成为中国研究误诊最多的人之一。
每个医生心里都有片墓地
许多双眼睛在
可上世纪90年代初，当她和同伴写好第一版《误诊学》时，却被大大小小的出版社拒绝，“医生都要写经验，你这写的是反面”，更何况，从来没有一本医学书籍以误诊为主题。为了让新书顺利出版，她鼓起勇气，拜访当时的医学“大咖”，请他们帮忙写序。
吴阶平向她敞开了门。这个中国泌尿外科先驱者、两院院士、周恩来的医生，丝毫不掩饰地向初次见面的晚辈坦承他犯过的错误：他曾建议一个慢性前列腺炎患者尝试热水坐浴，没多久病人反馈，不起效果，他追问坐浴的方式，病人回答，“不就是洗洗屁股吗？”
说到这里，向来温和的吴阶平蓦地站起来，提高了声量，“这不是怪我吗，没有说清楚。”
“您已经离开临床多年，为什么对这些小事记得如此准确呢？”陈晓红忍不住问。
“这可不是小事。”此后，吴阶平总会叮嘱每个细节，希望不要延误病人的治疗：用什么样的水盆、加多少量的水、怎样不断加水、为什么不能用浴盆或洗浴代替……
他一边回忆，一边来回踱步，甚至把出现误诊的起因揽在身上：“这个责任不怪青年，责任在我们老同志，没有把以往的经验及时传给青年。”
为了支持陈晓红，他挨个通知当时在北京能找到的医学界院士，参加新书出版的研讨会，“这也是我想做的事情，被你们做了，我很激动。”
被誉为“中国外科之父”的裘法祖接到了研讨会的邀请，他回信，“对未应邀到会表示歉意”。后来，他特意约见陈晓红，给她打气，强调误诊的规律值得探讨：国外有人研究犯罪学，不是教人犯罪，是为了避免犯罪；同样，研究误诊不是教人误诊，而是要减少、避免误诊。
那本书总结的误诊规律，如今在计算机的重复核算下得以验证、更新。只不过，原先人工计算的份误诊病历，如今扩充到30多万份。《误诊学》甚至被盗版，翻译成繁体字，流行于港台，出版社想要维权，陈晓红不同意——她想让更多人看到这本书，哪怕看的是盗版书。
年，陈晓红去《临床误诊误治》杂志当主编。在那时，医疗纠纷开始增多，把许多医生缠得焦头烂额。承认误诊，无异于自找麻烦。但一批老院士、老医生，愿意说一些刺耳的话，把封笔之作留在了这本杂志上。
上世纪70年代初写出多万字《腹部外科学》，影响当时数万名外科医生的钱礼，早已宣布搁笔。但他看了杂志上的误诊分析后，主动撰写多篇反思误诊误治的文章，希望能“传帮带”，帮助青年医生迅速成长。
中国现代耳鼻咽喉科创始人之一姜泗长，在从医的第55年，回忆起他做过成百上千例耳硬化症手术，牢牢记得唯一失败的一例：年左右，手术即将结束时，病人头部突然移动，他拿着镊子的手没来得及避开，将一块组织推进前庭。病人听不见了。
他还回想起年那个患有较大上颌窦纤维瘤的16岁男孩。这是个预期会进展顺利的手术——姜泗长向来以快捷准确的手术受到同行的夸赞。但那个男孩最终因突发大出血死在手术台上，而术前没有准备足量的输血血液。事后，男孩的父亲主动安慰姜泗长，“姜院长做都失败了，那别人做，失败更是可想而知了。”
“这比当面骂我更刺激我。”在往后的日子里，姜泗长总会想起那个男孩稚气可爱的模样。他把手术失败归因于当时年轻自满的情绪。
姜泗长在回忆文章里袒露了若干个医疗失误。这些血淋淋的教训，推动他
一本由外国医生撰写的书籍《医生的抉择》提到，每个医生心里都有片墓地。每当有因手术失误而死亡的患者，这片墓地会新增一块新的墓碑。医生也是普通人，需要借助失误成长，丰富经验。
那些给杂志投过稿，愿意自揭伤疤的老院士，如今大多离开人世。陈晓红感叹，这些在中国现代医学史上留下痕迹的“大家”，在回望从医生涯时，极少提及成就，都在讲犯过的错误。
谈误诊，是要解决问题，而不是制造问题
如今，计算机帮助陈晓红找出了许多误诊规律。
医院的医生都可能误诊：年轻医生误诊，大多因为经验不足，想不到是另一种病；老医生误诊大多因为经验太丰富，想当然。误诊不是A病被误诊为B病，而是A病可以被误诊为许多病，而许多病可以被误诊为A病。不同疾病之间盘根错节互相交织，相似的症状可能通往许多疾病，常见病的临床表现越来越隐秘、个体化。
更麻烦的是，在今天，留给医生作出诊断的时间变少了。许多受访的老医生不约而同地提到这一点。送到急诊的病人，有时还没来得及被诊断，就已经断气。医生必须争分夺秒地与疾病竞争，学会果断地给出诊断，且必须诊断正确，否则容易招来官司。
一个60多岁的牙科病人，多次补牙，依然牙疼，最后一横心，非要医生把坏牙拔了。医生在拔牙前给他做了心电图，结果发现，他的牙疼不关坏牙的事，是陈旧性心肌梗死。
陈晓红发现，急性心肌梗死的病人临床表现可以是肚子疼、肩疼、背疼、牙疼等。年，她在误诊误治研讨会上呼吁，当医生发现病人有这些症状时，可以给病人做个心电图，“花七八块钱做心电图，能避免一次误诊。”
扎进误诊病例30多年，陈晓红决定要做一个给临床医生提醒的人，“不要让诊断走弯路”。
有时候，坏消息比好消息更让她兴奋。年，她听说，四川发生17例因病人肺栓塞死亡引发的医疗纠纷，要通过尸体解剖认定责任归属。她马上推着编辑出差，去当地核实信息，尽快发稿，“我国尸检率太低了，每一例尸检案例都特别宝贵。”
新的疾病出现了，她和同事们紧跟不舍。年，医院的医生发来文章，统计了年至年诊治的30例抗NMDA受体脑炎，外院初诊误诊率高达%。这是个少有人了解的新疾病。全世界范围首例报道这个疾病是在年。
这篇文章迅速引起编辑部的重视——必须马上刊登，提醒其他医生重视。慢慢地，医院不断公开分享相关的诊疗经验和误诊病例，医生送检意识变强，到了年，医院公布了位确诊抗NMDA受体脑炎的患者，只有43人曾被误诊。
再早些年，汪忠镐院士研究胃食管反流综合征，发现这个病长期被误诊，分散在呼吸科、心血管科、耳鼻喉科、牙科等。这个发现倒逼着编辑部在网站上开辟“
在编辑部，每每碰到好文章，编辑总会大声念出来，与同事分享。医院看不好的病人，医院里，马上确诊为黑热病，那是当地的地方性疾病。医院诊断流行性出血热，医院，医院的医生更常接触被老鼠咬的农民。
每个地方性疾病都值得重视。早年，编辑部极少收到来自*的投稿。陈晓红着急，辗转联系一个*医生，邀请医生投稿。慢慢地，来自*的稿件变多。
来自全国各地的投稿人，绝大多数是临床一线医生。陈晓红分析，相比基础研究，大多临床医生更容易接触误诊案例，一旦刊登稿件，对医生的职称评定有帮助。也有医生在投稿时说，专家审稿的建议，能帮助他更深刻地认识他的错误，避免再犯。
为了提高稿件水平，上世纪90年代中期，陈晓红医院各个专科最资深的退休主任，聘到编辑部，共同评审从全国各地寄来的投稿。
那些在临床上干了大半辈子的老主任，对这个新任务兴致勃勃。有人常常一边读稿一边嘟囔，“我在临床时见过这个案例”；有人看到投稿写得乱，忍不住上手逐句修改；还有人读着读着就拍桌而起，“这简直是草菅人命！”
有时遇到连他们也没见过的案例，老主任们会一遍遍讨论，翻书，找答案。编辑部的几个大书架，很快塞满了最新的医学书。
许多医生说，误诊在推动着医生，进一步认识人类的身体。其实，《临床误诊误治》的创刊人冯连元，最初也是为了汲取同行的误诊经验，才创办了杂志。当时，中国消化病学奠基人张孝骞支持了他的想法，但也提出担心，“这个名字会不会惹事？”
思前想后，冯连元提出解决办法：文章隐去患者、医生的名字，并适当修改一些无关紧要的细节，以免暴露患者的个人信息。“办这个杂志，是要解决问题，而不是制造问题。”
误诊是系统性难题
30多年过去了，现代医学在精进：机器人取代了人，看CT影像；3D打印能打印出人体组织；以往，手机影响心脏起搏器工作，但现在两者直接相连，手机追踪患者心脏健康……但误诊依然每天在临床上发生。
医院呼吸科医生何权瀛认为，要解决误诊，是系统性工程。一方面，人类所掌握的医学知识越来越多，越来越深，医学院的学制从5年制变为6年制，再增加到8年制，但医学生到了临床，依然感觉知识不够用。医学专科越分越细，许多医生只专注研究一个专科的其中一种病，当患者有多种疾病，就容易漏诊。
“就像用钻打洞，越钻越深，最后，看不见洞旁边的地方。”何权瀛比喻。
他研究睡眠呼吸暂停20多年，发现这个疾病可能会引发冠心病、高血压、糖尿病等其他疾病。问诊时，他喜欢给病人画图，在纸上列明各种疾病，刨根问底地问，再寻找每个疾病之间的关联。但有病人不愿回答过多的提问，“你这个大夫这么烦人，给我开药不就完了。”
医患互相不信任，是导致误诊的原因之一。有的未婚女性肚子疼，故意向医生隐瞒了个人性史，导致医生找错病因，而没想到是宫外孕。有时，延误治疗的后果将伴随这些女性一生——切掉一半输卵管，相当于降低一半受孕机会。
患者如今能从各个途径获取医学知识，但何权瀛认为，公众的卫生知识水平依然不够，更重要的是，患者不如过去那般能够包容、允许医生误诊。这也造成尸检率减少，当家属通过尸检报告发现误诊，医院打官司。
前几年，《临床误诊误治》编辑部每年都会迎来几拨儿不速之客——患者拿着一叠病历，希望编辑部帮忙评评理，“你们判断一下，我们这是不是误诊了？”
陈晓红总结，这种态度源于知识不对等。当病人躺在床上接受检查时，他在仰视医生；但当医生也有看不懂疾病、下不了判断的时候，他也在仰视神秘复杂的医学宇宙。
误诊研究是医学发展的同行者。检查技术的发展一度帮助医生判断正确，但陈晓红发现，过度依赖检查机器，成了新兴的误诊原因。
30年来，误诊的概念逐渐变大，对医生的要求更严格了。过去，医生诊断错了疾病才算误诊，如今即使诊断正确，但是治疗用药不恰当，或是初诊判断错误，也算误诊。
世界卫生组织曾公布，临床医学的平均误诊率为30%，其中80%医疗失误是由于思维和认识错误导致的。根据陈晓红搜集的误诊文献，近30年，文献误诊率维持在30%左右，没有明显下降，但文献误诊率不代表真实误诊率。
“很难统计准确的临床误诊率。”何权瀛解释，我国临床死亡尸检率低，而尸检是最好、最准确发现误诊的方式。更何况，如今没有统一的计算误诊率的标准。
那个在信息闭塞时代，为了获取经验而办刊的冯连元，如今已经在临床工作了近40年，攒足了经验。但他发现，即使有了经验，也会误诊。
对于常见的疾病，医生需要根据对应的诊疗指南用药、治疗，但指南里的标准，并不能完全匹配于每个病人。比如，按指南规定，煤气中*病人要输液毫克烟酸，但冯连元遇见过超出想象的经验：用毫克，是指南的10倍的烟酸，才救回病人。
还有个上海的病人，头疼一个月，希望降血压，但他的高压，低压75，属于正常范围。医院拒绝为他开降压药。冯连元询问发现，这个病人的血压常年比普通人的正常血压低，于是突破指南，开了降压药。病人头疼的症状慢慢缓解了。
超越指南用药，极其考验医生的勇气。如今，为了避免过度医疗，系统能自动识别医生的用药量，一旦发现超出指南的规定，会对医生罚款。而且，一旦发生医疗纠纷，将根据指南认定责任归属，医生必须解释清楚，为什么不按指南的要求开药？
冯连元总结，制定指南是大进步，给全国医生规定了标准，但每个人合适的用药量是不同的，要理解个体差异。
“就像把个螺丝钉安装进螺孔里，某些螺丝就得垫张纸，才能精准安装。”他说。
于是，退休多年的冯连元还在研究误诊。他引用数学模型，弥补不精准的问题，找到垫螺丝的那张纸。
医生们定期坐在一起，自我纠错
曾有些年，孟庆义会以主任医师的身份，出现在医院的讲台上，开讲第一课。
坐在底下的是从全国各地来的进修医生，医院“跺个脚地都要抖三抖”的技术能手。
他的第一课，就讲误诊。他不谈那些高大上的疑难病，就从日常临床工作上那些“想偏了”的故事讲起。
一个老年人晚上睡觉后，家人呼不应推不醒，连夜送来急诊。医生判断，处于昏迷状态一定有重病，于是开了各项检查，还紧急叫来了只在白天上班的核磁共振检查的医生，却找不到病因。直到早上6点，老人突然醒来，看着面对的医生一脸诧异，“我怎么在这里？”原来，他只是吃了两片安定药。
他还举例，流感高发期的发热患者，容易被误诊为流感。其实，病人可能是其他疾病，如泌尿感染、脑膜炎、破伤风发作等。
他还记得，年，他博士毕业刚进急诊科工作，急诊科来了一位昏迷的年轻人。医生花了4个多小时做了各项检查，依然找不到昏迷原因，最后，从外院请来一位高压氧科的专家，才知道病人是一氧化碳中*。他后来从一本英文书上读到，“非外伤性昏迷的年轻患者，首先考虑中*。”这些经验在后面的工作中终于发挥了作用。
“医生要时刻保持警觉状态，不断给自己提问题，为什么是这种表现？会不会误诊？”他形容，医生的工作状态是如履薄冰，必须强迫自己突破临床思维和认知。这门课程后来成了王牌课。
他经常听到病人抱怨，“医院没诊断出来，来了您这才知道是为什么。”孟庆义帮同行解释，“县医院的医生也不是水平差，你的疾病在早期没有表征”，而他正确的诊断是在前人错误的基础上，不能贬低前人的诊断。
医学领域仍有许多谜题，等待解开。孟庆义常年研究疑难疾病，曾遇到一些“靠不上边”的病，既不像既有的疾病，也不属于某个专科，更没有记录在中外任何医学书籍里。许多时候，与这类疾病对抗，要经过一系列失败的尝试后，才在最后试赢。
在医院，每两个月，有这样一组医生聚在一起，分享临床上遇到的“谜题”。医院的医生轮番上台，真实地讲述他们经历过的疑难病例。他们分享经验时，也能够接受同行的审视。对于疑难案例，如何抽丝剥茧找到最后的答案。这过程中也不乏有的案例初诊存在漏诊，或者存在只见树木不见森林的现象，随着患者病程进展，逐渐梳理出患者的主要疾病及同时存在的疾患。
首都医科医院急诊危重症中心主任米玉红是这个研讨会的常客。她们有时也会针对死亡病例进行严肃的讨论。甚至会吹毛求疵，分析整个诊断过程中的细节，深究有没有存在不完美的地方？或者，哪些地方下次还能做得更好？
这种自我纠错的能力，对于急诊科医生太重要了。
米玉红研究了17年肺栓塞，接触过至少上千位肺栓塞的患者，每一个患者的临床表现都不同，绝不止指南里提到的症状。更重要的是，在急诊科，主动脉夹层、肺栓塞、急性心肌梗死这三种致命性急症的临床表现相似，相互独立，有时又互为因果，极其容易混淆、误诊。这三种疾病的治疗方法又是背道而驰的，更是考验急诊医生的决断力、经验和医学功底。
这样的研讨会至今已经办了60届，医院的急诊科医生，如今还有专科医生参与。他们定期坐在一起，没有藩篱地讨论彼此的误诊经历，并在日后极力避免。
米玉红记得，有一次，一个医生在讲台上提到一个病例，患者医院就诊，而后转院才得到确诊。下台后，这个医生平静地走到她面前，轻声提醒，“刚刚说的（误诊），医院。”
让医生敢说
敢于面对误诊、漏诊的医生不少，但敢于开口的医生是少数。米玉红曾给《临床误诊误治》杂志投稿，写她在急诊接触一位右上肺动脉缺如的病人，初诊被误诊为肺栓塞的过程。推动她大胆公布的动力是，她对自己专业水平有自信，想借此机会，提醒同行，“我研究肺栓塞17年，我知道急诊圈里，大家共同的难点在哪？”
但对于那些更年轻的医生，公开谈论误诊需要极大的勇气。事实上，哪位年轻医生不是在上级医师或主任不断纠错中成长起来的呢？
孟庆义理解年轻医生的顾虑。对年轻医生来说，发生误诊是件很痛苦的事，会感觉沮丧，“过去，大专家发现年轻医生误诊，发脾气，可是会摔病历夹的。”但慢慢地，年轻医生经验多了，脸皮厚了，不用主任提醒，自己就会去翻书。
孟庆义强调，绝大多数误诊不造成后果。这与陈晓红的误诊研究结论相似，在过去30年的误诊病历里，大多数误诊不会对患者造成影响，只有极少数致死致残。
但大多医生更愿意关起门来，在行业内讨论误诊，“这毕竟（对病人）不是一件好事”。
出于良知，何权瀛愿意公开发声，做沟通公众和医学界的桥梁。他发现，最近几年，极少有官员或医生愿意公开讨论误诊，而误诊误治也没医院水平的标准。
“误诊已经成为老生常谈又避而不谈的话题了。”何权瀛说，医学界不该掩耳盗铃，因害怕惹上官司，影响名誉，而忽视不提误诊，这会影响公众对误诊的
这种避之不谈的氛围，也影响了陈晓红的研究。她曾经在年成立误诊误治研究会，得到许多院士支持，但后来，有人担心这个名字会惹来麻烦，改为“医疗质量研究会”。
早年，在医学期刊发论文，能帮助医生评职称，这一度让陈晓红不愁缺稿。当时，一位行内人评价，其他医学杂志是小白鼠期刊、兔子期刊，只有《临床误诊误治》在讲人。但最近几年，评价医学杂志的标准改变了，基础研究、课题研究更容易受到重视。《临床误诊误治》杂志里，与误诊有关的文章越来越少，页数越来越薄。
陈晓红开始把研究重心挪到误诊大数据研究上，她舍不得放下误诊研究。她看到每年仍有多篇误诊的文献，刊登在各大平台，“如果我不干，这些珍贵的文章就死了，它们需要有人来唤醒、收集。”
有医生在短视频平台上介绍自己的误诊故事。陈晓红兴奋地找来团队的年轻人，“我该如何把这个病历扒下来？”她最新的苦恼是，文献资料记录了相对滞后的病例，有些医生写的甚至是数年前、十年前的案例，“太旧了”，跟不上当前医疗的发展。
她唯一想到的解决方案是，鼓励更多医生敢说，勇敢真诚地分享临床上的误诊案例。只有这样，才能广泛地第一时间搜集到最新的误诊案例。
陈晓红依然走在这条少有人走的路上。她一点儿也不感觉孤独。她招聘一批年轻人，不仅包括医学生，还有计算机专业毕业的程序员。她能看到前方最光亮的地方，是医生接诊时，随时用上她攒了30多年的误诊病历、规律。
支持她的人，还包括一位马来西亚的华人医生。他开了一间小诊所，从年就订阅了杂志。前几年，他专程来找陈晓红，希望购买、使用这个数据库。
即便到了现在，医学界依然在“误诊有没有学”方面有争议。有的医生坚持误诊无学，只是医生零散的临床经验总结，“不是所有现象都叫科学”。但孟庆义却认为，误诊的规律是复杂、高深的，教科书写不出来的，一些专科医生也无法提炼，必须用物理、化学、心理等其他学科的思维去思考误诊。
“误诊是高级学问。”孟庆义说，它应该成为医学研究那颗皇冠上的明珠。
中青报·中青网记者魏晞来源：中国青年报
年01月26日05版