本病例为冠心病合并心力衰竭（心衰），左室射血分数（LVEF）明显降低，接受常规药物治疗后患者仍因反复心衰发作而入院，疾病负担很重。加用新药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦钠片治疗后，患者症状明显改善，生活质量得到提高。
点评专家
马骥教授
主任医师，浙江大医院心血管内科副主任、病区主任，担任浙江省心电生理与起搏分会主任委员。从事内科学心血管病临床及研究工作20余年，临床经验丰富。对冠心病、高血压、高脂血症、心律失常、心力衰竭等病的诊治有丰富的临床经验。在国家及省级以上刊物发表《Amplatzer封堵器用于先心病动脉导管未闭、室间隔缺损及Ⅱ孔型房间隔缺损的介入治疗》、《异丙酚在心脏电复律的应用》等专业学术论文多篇。在先天性心脏病的非开胸封堵手术、心动过速及房颤的射频消融手术的诊断与治疗处于浙江省领先水平。目前致力于心房颤动的研究。
ARNI问世，构建心衰治疗“新”金三角
既往我们将血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂视为慢性心衰药物治疗的金三角。其中ACEI被证明可降低患者死亡率，β受体阻滞剂能够改善患者预后，醛固酮受体拮抗剂则能抑制醛固酮的有害作用。但令人遗憾的是，ESC-HF-LTR研究提示，即使“金三角”使用率近90%，心衰患者1年内死亡及因心衰入院风险仍近20%，其治疗现状仍亟待改善。
反思目前治疗现状，神经体液失衡所致的心肌梗死后心室重构是心衰发生/发展的重要病理基础，抑制肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）及交感神经过度激活已成为心衰治疗的基础，而另一在心室重构中发挥重要作用的利钠肽系统（NPS）却被忽视了。脑啡肽酶（NEP）抑制剂可以通过干预NPS发挥降低血压、降低容量负荷、抗心肌纤维化的作用。针对此机制研发的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）弥补了现有心衰治疗“金三角”中的短板，被可改善现有心衰治疗药物效果不佳患者的心衰症状，与β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂一起构建了心衰治疗的新金三角。
REMODEL研究证实，诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）治疗3个月，有效逆转心室重构，改善心功能。此后PIONEER-HF研究和ARADIGM-HF研究显示的沙库巴曲缬沙坦钠片的更优心衰治疗作用，提示心衰更优药物治疗的时代已经到来。
真实病例分享：
常规药物治疗无效的缺血性心肌病
合并心力衰竭，如何处理？
病例
（本病例医院李杰医生提供）
★病例资料
基本情况：
患者，男性，69岁，因“突发胸闷、憋气5小时”于年3月入院。
现病史：
患者年4月因急性左心衰入院，当时心脏超声示LVEF37%，完善冠状动脉造影示冠脉右优势型，左前降支（LAD）中段60%~95%弥漫性狭窄，右冠状动脉（RCA）近中段30%~50%弥漫性狭窄，于LAD置入支架1枚。此后6年间反复因心绞痛、心衰住院8次，LVEF波动在30%左右，多伴随血压升高（具体不详），并于年4月行永久起搏器植入术。患者年曾复查冠状动脉造影示冠脉右优势型，LAD中段支架未见明显狭窄，RCA近段40%局限性狭窄，中段50%局限性狭窄和60%局限性狭窄各一处。
患者自最近一次出院后坚持口服冠心病二级预防药物，一般情况可，于入院前5小时患者排尿后出现胸闷、憋气，不能平卧，无胸痛、大汗，无心悸、乏力等不适，症状持续不缓解，至我院急诊，测血压/mmHg，末梢血氧饱和度95%，予无创呼吸机、扩张冠状动脉、平喘等治疗后患者症状好转，为进一步诊治收入院。
既往史：
高血压病30年，最高血压/mmHg，平素应用左旋氨氯地平2.5mg/日，替米沙坦80mg/日，血压控制在/60mmHg左右。糖尿病病史11年余，应用二甲双胍0.5g每日3次，伏格列波糖0.2mg每日3次，沙格列汀5mg/日，甘精胰岛素24IU皮下注射（睡前），血糖控制尚可。2年前曾于外院行永久起搏器置入术。
个人史：
吸烟史20余年，60支/日，戒烟7年余，无饮酒史。
体格检查：
T：36.2℃P：71次/分R：18次/分BP：/70mmHg。神清，被动体位，胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音清，双肺可闻及湿啰音。心界向左扩大，心率71次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查未见明显异常，双下肢无水肿。
辅助检查：
实验室检查：脑钠肽（BNP）前体pg/ml，肌钙蛋白T（TNT）0.ng/ml，尿酸umol/L，空腹血糖6.18mmol/L。血常规、肝功能、血气分析、电解质、凝血功能未见明显异常。
心电图（ECG）：窦性心率，V5导联T波低平。
图1：患者入院心电图检查
超声心动图：左心增大，左室壁运动不协调，运动幅度普遍减低。二尖瓣、三尖瓣轻度反流，肺动脉收缩压30mmHg，左室收缩功能明显减低，左室舒张功能减低，LVEF36%。
图2：患者入院超声心动图检查结果
★诊断与治疗
入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病；
支架置入术后、心律失常（室早、短阵室速）；
永久起搏器置入术后、心功能Ⅲ级；
高血压病3级极高危。
2型糖尿病。
治疗方案及经过：
①初始治疗方案：
表1：初始治疗方案
②疾病进展：经治疗，患者好转出院。年7月，患者再发胸闷、憋气不适，后就诊于我院门诊，复查心脏超声示左室壁运动不协调，弥漫室壁运动幅度减低，左房左室增大，右房右室稍大。中度二尖瓣反流，轻度三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣反流，肺动脉收缩压40mmHg，左室收缩功能及舒张功能减低，LVEF30%。考虑疾病进展，在目前治疗基础上加用沙库巴曲缬沙坦钠片。
图3：患者疾病进展后复查心脏超声结果
③逐步滴定方案：
表2：ARNI滴定方案
④疾病转归：患者症状较前明显缓解，心功能较前改善，血压平稳，活动耐量较前增加。年3月复测BNP前体.8pg/ml，复查心脏超声示LVEF35%。
⑤治疗体会：患者为老年男性，冠心病基础上合并LVEF降低的心衰。患者在应用沙库巴曲缬沙坦钠片治疗后，住院周期较前缩短，自身活动耐量较前增加，结合患者基础疾病特点及血压变化情况，逐步尝试增加治疗剂量，最终获得了良好的治疗效果，且治疗过程无不良反应。由此病例得出的经验为，对于反复因心衰住院的患者，沙库巴曲缬沙坦钠片的早期应用可明显改善临床症状，降低患者的死亡率和再住院率。
★专家点评
患者考虑为缺血性心肌病，初始用药方案合理，但在此药物治疗基础上患者仍有心衰发作，加用了沙库巴曲缬沙坦钠片并予滴定治疗，药物调整治疗后，患者心功能较前明显改善。该病例中，沙库巴曲缬沙坦钠片加量滴定策略很谨慎，因而获得了安全而稳定的疗效。推荐患者终身应用利尿剂。另外可以考虑改用美托洛尔缓释片，可以增加剂量，以期进一步改善生活质量和预后。
沙库巴曲缬沙坦钠片针对既往心衰治疗金三角中被遗漏的NPS发挥作用，联合β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂构建了心衰治疗的“新”金三角，应用后可明显改善患者心衰症状，给心衰患者提供了更优化的治疗方案选择。
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