近年来，我国癫痫发病率呈现逐年升高的趋势，已经成为神经科仅次于头痛的第二常见病。而在癫痫的类型中，有一种特殊的癫痫，临床上很容易误诊。长期诊断为冠心病，结果却是癫痫患者，女，57岁。因「发作性胸闷、胸痛9年，加重3小时」入院。基本情况：患者9年前无明显诱因出现心前区压榨样疼痛，伴头晕、大汗淋漓，持续数分钟后可自行缓解。医院诊断为「冠心病」，给予对症治疗。此后反复出现上述症状，胸痛有时会放射至左肩、左臂外侧至无名指和小指，劳累、天冷、情绪激动时加重，发作时服用硝酸甘油，约10分钟后缓解。入院当天上午再次发作，伴头痛、头晕、恶心、呕吐，自觉呼吸困难。既往10年前患脑梗死，治愈。6年前发现高血压，最高为/mmHg，服用「贝那普利、酒石酸美托洛尔」等药物，血压控制尚可。查体：T36.4°C，P84次/分，R21次/分，BP/77mmHg。两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率84次/分，律齐，无杂音。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。辅助检查：血生化、心肌酶正常，肌钙蛋白I阴性，甲状腺激素正常，血液免疫学检查阴性。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-3导联T波低平或倒置。24小时动态心电图：窦性心律，偶发房性期前收缩（32次），成对房性期前收缩（2次）。诊疗经过：入院诊断为：1、冠心病；2、心脏X综合征。给予阿司匹林肠溶片、酒石酸美托洛尔、盐酸地尔硫卓、单硝酸异山梨酯、盐酸曲美他嗪、甲磺酸倍他司汀等药物，症状每1~2天均有1次发作，大多无诱因，性质同前，每次发作时心电图检查均无明显变化。入院第4天上午，患者大便后再次出现上述症状，同时伴有呼吸困难、全身发绀，急查血气：pH7.，PCO.1mmHg，PO.9mmHg，给予舌下含服硝酸甘油，吸氧，数分钟后症状缓解，后复查血气结果正常。行肺功能检查正常，支气管激发试验阴性。冠状动脉造影未见异常，心肌灌注显像未见缺血性征象，胸部CT、CTPA，头颅MRI平扫未见明显异常。心脏彩超：左室射血分数65%，各腔室内径正常，室壁运动未见明显异常。脑电图：中量散在短段中-高波幅5~6c/sθ活动伴尖波，类尖慢波，有时呈阵发性发放，左右侧偏胜不定。浅睡时上述活动增多，考虑癫痫趋势。最后诊断：心绞痛型癫痫。停用治疗冠心病的所有药物，给予卡马西平治疗，目前随访3个月，患者未再发作胸闷、胸痛等症状。心绞痛型癫痫：病变在脑，表现在心心绞痛型癫痫是间脑癫痫的一种类型，又称为假性心绞痛发作，是由下丘脑病变引起的阵发性自主神经功能紊乱综合征。临床上，心绞痛型癫痫很容易误诊为心绞痛，主要是因为其原发病在脑部，表现却在心脏，而误诊又会给患者身体和心理造成不同程度的伤害，所以早期明确诊断是治疗心绞痛型癫痫的关键。目前，心绞痛型癫痫的诊断主要依据脑电图检查、癫痫发作特点和抗癫痫药物治疗有效。近年来，基因检测也逐渐用于癫痫的诊断。其中，脑电图是诊断癫痫最重要的方法，在判断癫痫类型和合理选择抗癫痫药物方面具有重要的作用。癫痫患者的脑电图可以出现特征性病理波形，比如尖波、棘波、棘慢波综合和节律性高频电等，而心绞痛型癫痫患者的脑电图通常表现为双侧阵发性高波幅θ或δ节律。但是，1次脑电图检查诊断癫痫发作的准确率＜50%，所以需要反复检查，如果有条件的话还可以进行动态脑电图（AEEG）监测或其他影像学检查。心绞痛样发作是心绞痛型癫痫患者的主要临床表现，比如心前区闷痛并向左肩背部放射。此外，还常伴有心悸、头昏、周身大汗等其他癫痫发作表现，但一般没有抽搐发作或意识障碍的表现，而且每个患者发作时都有固定的症状和刻板的顺序，这也就表明心绞痛型患者的心绞痛症状和自主神经功能紊乱是伴随出现的。另外，在心绞痛型癫痫的发作期和间歇期，心电图检查不会有急性心肌缺血的表现，心肌酶谱也不会有异常改变，但脑电图和颅脑CT会具有相应的改变。而且，心绞痛型癫痫发病时应用抗心绞痛药治疗是无效的，但服用抗癫痫药物可以控制或明显减少发作次数。不过需要注意的是，抗癫痫药物治疗要遵循单一用药的原则，而且要从小剂量开始。总而言之，我们要提高对心绞痛型癫痫的认识和警惕，当遇到患者有胸前区阵发性疼痛，并伴有头晕和自主神经功能紊乱症状，而且症状的持续时间短，症状刻板，发作前无明显诱因，发作后能自行缓解时，要考虑到心绞痛型癫痫的可能，及时行脑电图检查。如果患者症状典型，又高度怀疑心绞痛型癫痫，但多次脑电图检查都正常，我们也可以给予抗癫痫诊断性治疗，治疗有效就可以明确诊断。参考文献：[1]李宾公,王梦洪,危春英,等.长期误诊为冠心病的心绞痛型癫痫1例[J].临床心血管病杂志,,27(10):.[2]彭丽华,王莉,尚艳丽,等.心绞痛型癫痫的诊疗进展[J].实用心脑肺血管病杂志,,27(2):5-8.[3]朱映秋,周芸玲,涂秀兰.老年人心绞痛型癫痫5例诊治分析[J].中国误诊学杂志,,11(35):.
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来源:白球鹰医学苑