1.诊断效能（diagnosticperformance）
以CAG为“金”标准，运动负荷SPECTMPI诊断冠心病的灵敏度、特异性平均在80%以上，而药物负荷SPECTMPI诊断灵敏度和特异性与运动负荷显像相类似，无明显差别，好于运动心电图。国际上一些权威指南也将某些情况下的MPI检查推荐为诊断和鉴别诊断CHD的较佳检查方法，见表。
表权威指南收录的推荐MPI检查证据
适应证
来源
级别
证据
冠心病中度可能
静息ECG异常
临界病变血流动力学意义
ECG运动试验
（Duke）中等评分
ACC
AHA
ASNC
Ⅰ
B
PCI或CABG术后评价
ESC
ACC
AHA
Ⅰ
B
注：引自*钢,石洪成主编.心脏核医学,上海,.-.Ⅰ级：目前的证据和/或总的观点认为，推荐的诊治手段有用且有效；B：从单中心、随机化或非随机化研究中得到的资料
2.危险度分层（riskstratification）和治疗决策（therapydecision）
目前，在CHD现代诊断手段中，CAG虽然是诊断冠脉狭窄的“金标准”，但并不是诊断病变血管是否导致心肌缺血的“金标准”。虽然CAG兼具诊断和后续介入治疗的能力，但仍然是不完美的，并且该项检查适应证相对严格，操作过程有创和有一定的与操作过程相关的危险性，国内外相关指南均不推荐CAG作为CHD诊断和危险度分层的“初筛”（primaryscreen）手段。
另外，CHD主要治疗手段包括药物治疗（medicaltherapy）和血管重建（revascularization）两大方面，什么情况下采用何种治疗手段，从而使患者从治疗中获得最大收益、降低心脏主要不良事件（MACE，包括心性死亡、非致死性心梗、再血管化治疗）发生率是CHD处理的关键问题。现代规范化的CHD诊断处理已从传统的“诊断一治疗”模式转变为“诊断一危险度分层一治疗”的模式，对可疑或确诊CHD患者进行危险度分层是现代CHD科学诊疗过程中的关键与核心。
负荷MPI是对CHD危险度分层的有力工具，它对CHD危险度分层情况见表4。
表4负荷MPI对CHD的危险度分层（引自石洪成.实用核医学.潘中允主编）
危险度极低（年心脏事件发生率1%）
负荷心肌灌注显像正常；负荷诱导或者固定的灌注缺损面积很小
危险度中等（1%≤年心脏事件发生率%）
负荷诱导或者固定的灌注缺损面积中等；
负荷诱导的灌注缺损面积中等，且LVEF＜5%
危险度高（%≤年心脏事件发生率）
心肌缺血面积大于中等；
固定缺损面积大于中等，且LVEF＜5%；
心肌缺血面积中等，但同时患有糖尿病或LVEF＜5%
负荷显像阴性具有较佳的阴性预测值，预示患者年心脏事件（heartevents）发生率低于1%，而且在CHD不同发病率人群中，负荷MPI阴性均预测其年心脏事件发生率均较低，相反亦然，见图2；随着MPI异常程度增加，心脏事件（心肌梗死和心性死亡）发生率明显升高，见图；而MPI预测心脏事件发生率实质上是对患者进行了危险度分层，从而对科学选择治疗提供了决策指导，见图4。最近的研究亦表明心肌的缺血负荷（ischemicburden）是预测再血管化或药物治疗获益的确切指标，见图5。
图2MPI在CHD不同发病率人群心脏事件的预测价值（引自ShawL,etal.JNuclCardiol,11:-）
图MPI异常程度与心脏事件发生率的关系
黑色柱状图代表心性死亡；白色柱状图代表非致死性心肌梗死。随着心肌缺血程度增加，心脏事件（心性死亡和非致死性心肌梗死）发生率明显增加（引自HachamovitchR,etal.Circulation,57:55-54）
图4药物或再血管化治疗降低心性死亡与心肌缺血程度的关系
黑色柱状图代表药物治疗组；白色柱状图代表再血管化治疗组。随着心肌缺血程度增加，再血管化治疗降低心性死亡率明显优于药物治疗。（引自HachamovitchR,etal.Circulation,57:55-54）
图ESC大会资料
缺血负荷（ischemicburden）20%时，再血管化治疗优于药物治疗
心内科专家观点：
我国著名心血管病专家胡大一教授指出“轻度、局限性心肌缺血是药物治疗的指征，PCI治疗并不能降低心脏事件；反而PCI会破坏原有斑块的稳定性，加速狭窄进程、急性亚急性或迟发性血栓形成危险性大大增加；长期的抗血小板治疗增加出血危险性。”
医院葛均波院士提出“功能学检查寻找心肌缺血的证据是稳定型冠心病患者治疗决策选择的依据，稳定型冠心病患者心肌缺血程度的判断非常重要：心肌缺血范围较大、程度较重，应积极考虑进行血运重建治疗”。
指南建议：
年版卫生部医*司慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径明确指出“冠状动脉造影适应证之一为经无创方法评价为高危患者，而不论心绞痛严重程度”，以及“无创检查提示较大面积心肌缺血”是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）指征。
、、年中华医学会心血管病学会发布的《经皮冠状动脉介入治疗指南》中明确提出“有较大范围心肌缺血的客观证据”是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的IA类指征，此类患者会从PCI中获益较大。
认识内涵：
冠脉狭窄程度并不是决定是否PCI的唯一依据，如果冠脉病变，即罪犯病变（culpritlesion），引起了严重心肌缺血，难么争论狭窄程度为65％or70％or75％是没有实际意义的，有明确的严重心肌缺血证据是进行再血管化治疗的可靠证据。因此，SPECTMPI出现“中重度、多节段大范围的心肌缺血是再血管化治疗的较佳指征，再血管化治疗能有效改善此类患者预后，降低心脏事件，改善生活质量，明显优于药物治疗”，这方面有大量循证医学证据、毋庸置疑。
.再血管化治疗后评价
CHD再血管化治疗后，若再次出现胸痛症状或新的症状，确定该症状与冠脉疾病之间的关系非常重要，此时仅仅依靠患者的临床症状、ECG运动试验的可靠性不足，而负荷MPI非常有价值，借助它明确判断症状是否由于心肌缺血造成。
小结
SPECTMPI的临床价值主要体现在：
（1）诊断冠心病的可靠的无创性方法；
（2）直观显示缺血/梗死部位、范围、程度；反映心肌血流和心肌活性；
（）直观反映缺血范围和程度（缺血范围和程度是冠心病危险度分层的可靠指标和心脏事件的独立预测因子，藉此能科学指导治疗决策）；
（4）无创性、准确评价CHD治疗效果。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇