来源：医学之声作者：小可爱
自发性冠状动脉夹层(SpontaneousCoronaryArteryDissection，SCAD)是急性冠状动脉综合征的一种罕见疾病，多见于无冠状动脉疾病危险因素或有冠状动脉疾病史的年轻女性，通常发生在围产期。SCAD有两种类型:动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性冠状动脉夹层。治疗选择包括药物保守治疗、经皮冠状动脉介入治疗或外科介入治疗，这取决于夹层的表现和严重程度。
介绍急性冠状动脉综合征(ACS)是急诊科(ED)胸痛患者最常见的病因，大多数可能是急性心肌梗死、不稳定性心绞痛。自发性冠状动脉夹层(SCAD)是一种罕见的病因，胸痛通常是最常见的表现[1]。我们报告年5月在我院急诊科出现非特异性症状的2例SCAD(1男1女)患者。
案例1男性，48岁，体型肥胖，主要是“”咳痰、呼吸急促”为主诉入院。既往有有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史，有吸烟史。
查体：体温：36.3℃，心率：次/分，呼吸：35次/分，SiO2:79%,无颈静脉怒张，双肺可闻及喘鸣音，双下肢凹陷性浮肿。
治疗：给予经鼻导管吸氧（5L/min），甲强龙、多四环素静点、沙丁胺醇雾化、速尿静推等治疗。动脉血气pH：7.31，PCO2:59mmHg，PO2:57mmHg，HCO3-:26mmol/l。在慢性阻塞性肺病急性加重，II型呼吸衰竭的情况下，给予无创呼吸机（双水平正气道压(BiPAP)，吸气末期压为12，呼气末期压为5）。急诊科医师担心发作急性左心衰竭，患者转到CCU病房，继续给予抗炎、雾化吸入、利尿等治疗。
辅助检查：患者心电图（图1）与六周前心电图（图2）相比，新出现左束支传导阻滞。TnI:0.04ng/ml、2小时后0.04ng/ml、12小时后0.03ng/ml。
（图1，心电图：窦性心律，伴左束支传导阻滞）（图2，心电图：窦性心律）
经胸超声心动图：左心室功能减退，室壁运动减退，射血分数(EF)：33%。冠脉造影示：检查示非缺血性心肌病，第一钝缘动脉的SCAD，为1型夹层(图3)。TIMI血流3级，但仍无胸痛。结合患者上述不适及辅助检查，未行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，给予药物保守治疗（阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、缬沙坦片及速尿片）后出院。建议心内科门诊密切随访。
(图3，自发性冠状动脉夹层累及第一钝缘动脉，1型夹层)
案例2女性，38岁，肥胖体型，以“反复餐后胃灼热”为主诉入我院急诊科。当天烧心持续，服用抑酸、碳酸钙片等后仍未缓解。
查体：体温：36.7℃，心率：71次/分，呼吸：16次/分，血压：/78mmHg，SiO2:99%，
无灌注不足或容量超负荷的现象。心电图：窦性心律。但肌钙蛋白升高为0.20ng/ml，并呈上升趋势，达到2.03ng/ml。经胸超声心动图：左心室轻度肥厚，EF：60%。
（图4，心电图：窦性心律）
由于患者在非典型胸痛的情况下肌钙蛋白升高，请心内科会诊后，行冠脉造影术，示：
左前降支远端SCAD，为2型夹层。考虑到TIMI血流3级和没有典型的胸痛，给予药物保守治疗（阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛尔）。考虑患者年轻，且有家族史，进一步除外血管炎、常染色体显性遗传多囊肾病、肌纤维发育不良等，通过双肾超声、胸部和腹部血管造影、核磁、磁共振血管造影术、抗中性粒细胞抗体、自身免疫相关性抗体等，结果均未见明显异常。建议出院后坚持服药，心内科门诊随访。
（图5，自发性冠状动脉夹层累及左前降支远端，2型夹层）
讨论SCAD是一种非创伤性、非医源性的冠状动脉壁分离，是ACS的罕见病因，占ACS病例的0.1%～0.4%[1]。SCAD在围产期的年轻妇女中更为常见，通常没有心血管危险因素；在任何年龄的男性中，SCAD只占ACS病例的10%～15%。此外，对于男性来说，动脉粥样硬化性SCAD比非动脉粥样硬化性SCAD更常见[2]。男性SCAD与剧烈运动、焦虑和情绪激动有关[3]。
易感者主要是女性，妊娠、多胎、性激素水平以及系统性动脉疾病（肌纤维发育不良）、精神上的刺激因素、严重高血压、全身炎症性疾病者[4]。SCAD可表现为心律失常、不稳定心绞痛、急性心肌梗死、心源性休克、心包积液及填塞，甚至心源性猝死等多种表现[5]。
动脉粥样硬化性SCAD是SCAD的一种独特的机制变异，通常受动脉粥样硬化性心血管疾病相关的内侧痉挛和瘢痕的形成。与动脉粥样硬化性SCAD不同，非动脉粥样硬化性SCAD可导致广泛的解剖长度，特别是在诱发动脉病变的动脉脆性存在的情况下[6]。
非动脉粥样硬化性SCAD的确切机制尚不清楚。血管内膜撕裂或出血合并腔内出血均可导致假管腔的形成。压力驱动的假管腔扩张导致壁内血肿轴向扩散，管腔侵犯，最终导致心肌缺血和梗死。
胸痛是最常见的临床表现，占96%，还有手臂疼痛、颈部疼痛、恶心、呕吐、出汗、呼吸困难和背痛也会出现的[7]，在大多数患者中，在没有外伤的情况下，冠状动脉造影来诊断。
SCAD的血管造影定义标准包括在没有冠状动脉粥样硬化的情况下存在非医源性夹层，并伴有典型的放射线内膜瓣改变和造影剂染色。血管造影显示，只有不到30%的非动脉粥样硬化性SCAD病例出现这种典型的改变[8]。由于壁内血肿，大多数SCAD在血管摄影上表现为长而弥漫性狭窄，这种表现在血管摄影上经常被忽略，导致对这种情况的诊断不足。
SCAD1型:冠状动脉腔内可见内膜分离所形成的薄而透亮的线样影，该线样影平行于管腔或呈螺旋形，为动脉内膜剥离的直接征象;SCAD2型:其特征性表现为冠状动脉弥漫、光滑狭窄，多发生在中远段;SCAD3型病变为冠状动脉造影难以与动脉粥样硬化狭窄鉴别，需结合冠状动脉内影像技术，如血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT）。
在大多数SCAD患者中，无论解剖类型如何，保守治疗和药物治疗是首选策略，我们的患者也是如此。PCI可用于需要紧急血运重建的患者。其他治疗方案包括冠状动脉旁路移植术、纤溶治疗(伴或不伴PCI)、机械血流动力学支持和心脏移植，这些治疗方案的选择应根据患者的表现和特点而选择。
结论SCAD作为ACS的一种罕见病因，已被证实与多种表现有关。其中包括焦虑，情绪激动，剧烈运动和剧烈的Valsalva动作，通常伴有胸痛。在大多数患者中，保守治疗和药物治疗是首选的治疗方法。我们的病例强调，对于以非特异性症状(呼吸急促和烧心)出现在急诊科的年轻患者，若无典型的胸痛表现，不能忽视SCAD的诊断。
参考文献[1]MortensenKH,ThuesenL,KristensenIB,etal.Spontaneouscoronaryarterydissection:aWesternDenmarkHeartRegistrystudy.CatheterCardiovascInterv.,74:-.
[2]AlfonsoF,PauloM,LennieV,etal.Spontaneouscoronaryarterydissection:long-termfollow-upofalargeseriesofpatientsprospectivelymanagedwitha“conservative”therapeuticstrategy.JACCCardiovascInterv.,5:-.
[3]ThomasBN,AslamS,CullenJ,etal.Spontaneouscoronaryarterydissectioninmenpresentingwithacutecoronarysyndrome,successfullymanagedbyintravascularultrasound-guidedpercutaneouscoronaryintervention.BMJCaseRep.,:bcr169.
[4]SawJ,AymongE,SedlakT,etal.:Spontaneouscoronaryarterydissection:associationwithpredisposingarteriopathiesandprecipitatingstressorsandcardiovascularout