作者：中国医学科医院颜红兵
房颤和冠心病均为常见的心血管疾病，有着某些共同的危险因素，如糖尿病和高血压。另外，冠心病中的某些临床情况，如心肌梗死和心力衰竭,亦是房颤的危险因素。因此冠心病是房颤最常见的合并症之一，临床上约有1/3的房颤患者合并冠心病。临床医生同时处理这两种疾病时，经常处于两难境地。治疗房颤常需要口服抗凝剂减少缺血性卒中，而合并有冠心病的患者，同时需要长期抗血小板治疗以减少冠状动脉事件，特别是在PCI的患者，因此，在这类患者中如何平衡卒中与出血的风险就成为现实的话题。
一、冠心病PCI术后合并房颤抗栓治疗的重要性
PCI已经成为冠心病治疗的重要手段，在过去的二十年中，PCI治疗技术迅猛发展，在国内外得到广泛应用，给缺血性心脏病治疗带来了巨大的进步。PCI作为一种微创手术具有多种优势，但仍存在一系列的问题，其中之一就是血栓形成。冠心病患者常常合并有糖尿病、高血脂症、吸烟等易导致血栓形成的高危因素，PCI操作过程中的器械扩张、旋磨等可使冠状动脉斑块破裂，内皮完整性破坏，组织因子释放，从而启动凝血过程，导致局部血栓形成，最终导致严重的后果。目前药物洗脱支架的广泛应用减少了PCI术后的血管再狭窄，但是可以降低血管再内皮化速度，晚期血栓形成风险进一步增高。PCI相关抗栓治疗的重要性越来越得到重视，一直是PCI指南制定和更新的重点。
另一种容易导致血栓形成的疾病是心房颤动（房颤），房颤是一种常见的心律失常，心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞从而形成血栓，房颤发生48～72小时后，心房内即可能有血栓形成。经食管超声心动图检查发现14％的房颤患者左心耳内有血栓。血栓脱落则可导致栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％）。房颤是卒中强烈的独立危险因素，具有发病率高、致残致死率高和复发率高的特点。Framingham研究房颤患者平均年卒中率为5％，其中50～69岁为1.5％，80～89岁为23.5％，非瓣膜病房颤卒中率是普通人群的2～7倍，瓣膜病房颤卒中率是普通人群的17倍，是非瓣膜病房颤的5倍。
PCI术后必须进行抗栓治疗，指南推荐如没有应用抗血小板药物的禁忌证，所有冠心病患者均应该接受抗血小板治疗，ACS（急性冠脉综合症）和PCI患者则应该进行强化抗栓治疗，除长期服用阿司匹林外，需同时联用氯吡格雷75mg/d或普拉格雷10mg/d至少12个月，如用DSE（药物洗脱支架）植入者，术后连续应用氯吡格雷或达15个月。对于非瓣膜病房颤栓塞风险为中高危患者的抗栓治疗目前均一致推荐使用华法林，控制INR（国际标准化比率）于2～3，由于服用华法林时INR容易受多种因素影响而波动，过低抗栓效果不足，过高则增加出血风险，所以在华法林应用过程中需持续监测INR。
二、怎样避免PCI患者出血
院内出血一般与手术操作或强化抗栓治疗有关。在PCI中调整抗凝的强度可以减少出血事件的发生。另外，选择经桡动脉作为PCI入路，也能够有效减少穿刺点出血。出院后出血与患者长期抗血小板治疗有关，关键在于平衡缺血与出血事件风险。
如何在取得最大获益的同时将出血风险降至最低？首先是全面评估卒中、冠脉事件和出血风险，在药物洗脱支架（DES）时代，选择支架之前充分评估多重抗栓治疗的耐受性对远期预后至关重要。新型抗栓药物强调安全性更好、依从性更强，如比伐卢定、达比加群、磺达肝葵那和阿哌沙班。欧洲PCI的专家共识、指南对于这些药物的使用方法非常复杂，所以我们期待更多临床试验证据提供更理想的药物，使抗栓方案更加有效、简便、安全。
三、阿司匹林、噻吩吡啶类药物与华法林合用（三重抗栓治疗）方案
抗血小板药物用于冠心病是为了减少血小板相关的冠状动脉内血栓形成，减少冠状动脉事件，这对PCI患者具有重要意义。阿司匹林作为抗血小板药物治疗冠心病已应用了几十年，循证医学证据相当充分，已成为抗血小板治疗的基础用药。但与华法林相比，阿司匹林治疗房颤却不能有效地减少卒中，仅适用于卒中低危患者。ACC/AHA/ESC房颤治疗指南已将年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左室功能受损和糖尿病列为卒中危险因素。冠心病人群中有很多合并有这些危险因素，因此仅靠阿司匹林难以起到有效预防卒中的作用。噻吩吡啶类药物包括噻氯匹啶和氯吡格雷，前者因具有潜在的严重不良反应已少用，目前广泛使用氯吡格雷。双重抗血小板方案旨在阿司匹林的基础上应用噻吩吡啶类经物，进一步抑制血小板和减少心肌梗死、卒中和心血管死亡等相关缺血事件，不仅适用于PCI患者，还适用于ACS患者，其治疗地位在ACC/AHA/ACS治疗指南中得到进一步肯定。
已有充分的循证医学的证据表明，双重抗血小板治疗可以减少冠状动脉事件，华法林可以减少房颤患者发生栓塞的事件。所以就三重抗栓治疗最为