昨天药店智汇带大家学习了《高血压用药全指南！附六款联合用药》，今天我们继续探讨一下关于高血压并发症用药的奥秘。
◎药店智汇
在现代，“高血压”已被人们熟知，但很多人可能还不知道，高血压最可怕的是它的并发症，严重的可威胁生命。
最常见的并发症是脑血管意外，其次是高血压性心脏病心力衰竭，再是肾功能衰竭。每一个并发症都会直接威胁人的生命！
高血压十大并发症用药选择
高血压并发症用药一定要分清并发症是哪种，再针对性地选择用药。那么高血压并发症该如何选药呢？
01
高血压伴冠心病或心肌梗死
高血压会造成全身大小动脉硬化，一旦形成冠状动脉硬化，每天就会生活在心肌梗塞的死亡威胁中。
选药：首选β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙离子拮抗剂（CCB）。
理由：对稳定型心绞痛者首选β受体阻滞剂，可降低心率和血压，从而降低心肌耗氧，减轻心肌缺血，改善预后。
对不稳定型心绞痛者可选服长效CCB或ACEI，均有降压及缓解心绞痛的作用，预防心肌梗死，延缓和阻止心血管事件。
对所有无禁忌证的心血管高危者（心绞痛、动脉粥样硬化、短暂性脑缺血等）应作“心血管事件”的一级预防，口服阿司匹林肠溶片mg/d。
02
高血压伴心力衰竭
高血压病会导致心肌代偿性肥大，造成心脏缺血、缺氧，形成高血压性心脏病，随时可能发生心力衰竭。
选药：首选β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），亦可考虑钙离子拮抗剂（CCB）。
理由：心衰时RAAS兴奋，应用β受体阻滞剂可拮抗肾素介导的心肌重构，减缓心衰的进程，亦可改善过快心率下对血流动力学的不利影响。
ACEI及ARB不但能逆转血管紧张素所致的心肌重塑，改善心衰预后，还可通过扩张血压，降低压力负荷，改善心脏泵血。
心衰需要大量迅速利尿，降低心脏容量负荷，缓解肺淤血，因此可使用短效利尿剂。CCB可扩张血管、降低容量负荷，改善心衰症状。
03
高血压伴左心室肥厚
选药：首选ARB或CCB。
理由：ARB不但能通过拮抗血管紧张素II的活性，扩张血管，降低心脏压力负荷，减缓左心室肥厚的进程，还能逆转血管紧张素介导的心肌重构作用，改善左心室肥厚状况，故作为首选。
CCB可降低血管内膜脂质沉积，逆转由AT1所介导的心肌和动脉血管壁平滑肌增生和肥厚，延缓左室心肌肥大，降低心衰的发病和病死率。
另外，药店人还应建议顾客限制食盐摄入，减轻体重。
04
高血压伴哮喘、支气管炎、肺气肿
选药：可选钙离子拮抗剂（CCB），不宜用β或α受体阻滞剂。
理由：CCB对支气管无收缩作用，且具有一定程度的扩张作用，故对伴有哮喘和阻塞性肺疾病的患者更为适合。
支气管平滑肌上存在β受体，β受体阻滞剂可使支气管平滑肌收缩而增加呼吸道阻力，可加重或诱发哮喘的急性发作。
因此，支气管哮喘或慢性肺疾病患者禁用。
05
高血压合并糖尿病
高血压会引起糖尿病，继而引起足溃疡，以及心血管、肾脏、神经、视网膜多处病变，最终以肾衰竭死亡。
糖尿病、高血压两者联手，会形成一种恶性循环，糖尿病人患上了高血压后症状不明显，往往疏忽大意。
选药：首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。
理由：ACEI对高血压合并早期糖尿病患者的肾脏有保护作用，可改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延缓肾脏损害。
ARB改善高血压患者胰岛素抵抗、促进尿酸的排泄，从而显著降低心脏和脑卒中血管事件发生的危险。
保护肾脏而延缓慢性肾功能不全的过程，尤其适用于伴糖尿病肾病、蛋白尿/微量蛋白尿的高血压患者。
06
高血压伴痛风高尿酸血症
选药：首选药物为血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），不用利尿剂。
理由：降压的同时有保护肾功能的作用，ARB能促进尿酸盐的排泄，使血尿酸下降。
利尿剂，如氢氯噻嗪等可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌，其它利尿剂呋塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用。
07
高血压伴精神抑郁症
选药：可选钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），不宜用利血平、甲基多巴以及含利血平的复方制剂。
理由：利血平、甲基多巴可降低5-羟色胺、去甲基肾上腺素、甲基肾上腺素等神经递质浓度，长期应用会引起抑郁症状。
08
高血压合并高脂血症
选药：应先减轻体重，限热量，加强体育锻炼。可选钙离子拮抗剂（CCB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。
理由：CCB不影响肾功能及脂质代谢；ACEI能调节血脂和清除氧化自由基，可使血浆胆固醇（CH）、三酰甘油（TG）降低，高密度脂蛋白（HLD-ch）升高或基本不变。
不宜应用大剂量利尿剂和β受体阻滞剂，β受体阻滞剂在大剂量长期用药时，可引起脂质代谢异常，表现为血甘油三酯、胆固醇升高等。
此外，对于老年人收缩压和舒张压均较高者或脉压差大者应选用CCB。
09
高血压伴脑血管病
高血压最严重的并发症是脑中风，中风威胁着人类的健康和生活质量，高压每增加10mmHg，中风风险将提高53%，控制好高血压是预防中风的基本措施。
选药：首选钙离子拮抗剂（CCB），血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。
理由：CCB作用强而平稳，可保护脑、肝、肾功能，对抗血小板黏附、抗自由基，长期服用具有抗动脉粥样硬化作用。
ARB可减少脑卒中的发生率。针对脑卒中高血压治疗应以维持脑灌注压、预防脑卒中复发为目的，在充分评估患者的临床情况基础上，按个体化原则，谨慎地选择合理的药物。
急性缺血性脑卒中不宜降压太低；出血性脑卒中应紧急降压；脑梗死溶栓时慎用静脉降压药；病情稳定时选用钙离子拮抗剂。
10
高血压合并肾脏病变
高血压肾病是高血压病的严重并发症之一，随着高血压病的进展，肾脏损害几乎不可避免。
高血压导致肾小球小动脉硬化，造成肾脏排泄功能障碍，水、盐代谢和酸碱度平衡发生紊乱，出现尿*症。
选药：首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。
理由：ACEI类药物是把“双刃剑”，兼具保护肾功能和引起急性肾衰竭和高血钾症的情况，但只要肾脏血流灌注充分，ACEI可以减缓慢性肾病和肾脏损伤的发展。
ACEI对于双侧肾动脉狭窄或者单侧肾动脉严重狭窄的患者禁用，它可以造成外周血管扩张，从而起到降低外周阻力的作用，可能导致肾血流灌注不足，造成肾功能损伤。
联合用药
01
用药原则
避免同类降压药的联合，一般不主张ACEI和ARB的联合使用，优先推荐以下6种联合方案：
?、二氢吡啶类钙拮抗剂+ACEI；
?、二氢吡啶类钙拮抗剂+ARB；
?、ACEI+小剂量噻嗪类利尿剂；
?、ARB+小剂量噻嗪类利尿剂；
?、二氢吡啶类钙拮抗剂+小剂量噻嗪类利尿剂；
?、二氢吡啶类钙拮抗剂+小剂量β受体阻滞剂。
02
具体方案
1）高血压合并心力衰竭
联合用药：吲达帕胺片（寿比山）+马来酸依那普利
效用分析：依那普利为血管紧张素转换酶抑制剂，降压机制为减慢有扩血管作用的缓激肽的降解，促进前列腺素的释放。
吲达帕胺为利尿剂，通过排钠降低血管平滑肌对血管收缩剂的反应，诱导动脉壁产生扩血管物质。
与依那普利联用可减弱其高血钾和血管神经性水肿的副作用，并且能增强降压效果。
适宜人群：高血压合并心力衰竭的患者。
注意事项：吲达帕胺为磺胺类抗高血压药物，对磺胺类过敏者禁用。利尿剂禁用于痛风患者，高脂血症者宜慎用。
2）高血压合并肾衰竭
选药原则：优先选择长效降压药物，对有肾功能损害的高血压患者而言，保护肾功能首要任务就是控制血压。
选用降压、保肾药物高效平稳降低血压至正常水平，是保护肾脏、延缓肾功能恶化的重要措施。
选用药物：
高血压伴有轻度肾损害时，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及利尿剂。
高血压伴有中度肾损害时，应用血管紧张素转换酶抑制剂和钙通道阻滞剂。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）是目前高血压肾病降压首选用药。
ACEI：代表药物卡托普利、依那普利、雷米普利。可降低血压，并具有保护靶器官的功能。
ARB：代表药物氯沙坦、缬沙坦。有降压、保护心功能、抗心力衰竭、保护肾功能和延缓肾脏损害，逆转左心室肥厚的功能。
3）高血压合并冠心病
联合用药：倍他乐克+马来酸依那普利
效用分析：倍他乐克通过减慢心率、减弱心肌收缩力、降低心排血量起到降压作用，依那普利有助于改善心肌的重构，降低心力衰竭的发生。
适宜人群：高血压合并心肌梗塞的患者。
4）高血压合并糖尿病
联合用药：马来酸依那普利+拜新同（硝苯地平控释片）
效用分析：依那普利能减轻糖尿病引起的蛋白尿症状，具有保护肾脏的作用。
适宜人群：高血压合并糖尿病的患者。
5）高血压合并缺血性脑中风
联合用药：阿司匹林+理洫王（血塞通软胶囊）
效用分析：阿司匹林具有对血小板聚集的抑制作用，广泛用于心脑血管疾病的防治。
理洫王与阿司匹林联合用药可降低阿司匹林用量、副作用及阿司匹林抵抗，实现协同增效，对于预防中风，保护心脑血管健康有重要作用。
糖尿病重要的是自我管理，而在这管理中会带给人们带来孤独、绝望的感觉，这些都是抑郁症的临床迹象。
根据国家精神卫生研究所的数据，糖尿病人的抑郁症人数比健康的人数更多，抑郁症需要接受心理治疗或抗抑郁药，或两者的结合。
如果出现悲伤、易怒、注意力难以集中、睡眠模式的改变、失去睡眠、或缺乏兴趣活动都需要注意。
03
听力丧失
2型糖尿病患听力损失的人数是健康人的两倍，听力损失的迹象包括听人们说话困难，需要把电视和电台声音调高，觉得你身边的人总是喃喃自语等。
04
牙龈疾病
糖尿病患者牙周炎的风险是健康人的三倍，建议糖尿病患者观察牙龈疾病的征兆，如出血，或牙龈肿痛，松动的牙齿等。
为了预防牙龈疾病，经常刷牙，用牙线清洁牙齿可以预防疾病。
05
糖尿病可能导致骨质疏松
患有糖尿病比正常人髋部骨折的风险增加20%，这是由于高血糖水平削弱骨基质，从而增加了骨质疏松症的风险，这一疾病的特点骨头脆弱。
8个常见并发症的防治
01
糖尿病心脏病
症状：胸闷、心前区疼痛、心悸气短、咳喘等。
联合用药方案：阿司匹林肠溶片+生脉胶囊+复方丹参片
用药分析：
阿司匹林肠溶片具有抗血小板聚集作用，能避免血小板凝聚所造成的冠脉管腔狭窄而诱发冠心病心绞痛。
生脉胶囊有益气养阴作用，可解决糖尿病所属气阴两虚之证。
复方丹参片活血化瘀，疏通冠状动脉，改善心脏的血氧供应，控制病情进展。
三药联合应用，作用互补，疗效相加，延缓疾病恶化。
02
糖尿病脑血管病
症状：可有半身不遂、偏身麻木、口角歪斜、烦躁不安、舌强语謇、大小便失禁、气短乏力等证。
联合用药方案：血塞通分散片+六味地*胶囊+吡拉西坦片
用药分析：
血塞通分散片具有活血作用，可扩张心脏及大脑血管，改善血液供应，缓解糖尿病脑血管病症状。
糖尿病患者易因阴虚风动并发脑血管疾病，搭配六味地*胶囊滋阴补肾，可纠正阴虚质，控制疾病症状。
吡拉西坦片可促进脑内代谢，对抗大脑损伤，对缺氧所致的健忘有改善作用。
合用增强疗效，从不同途径改善脑血管病症状，促进大脑功能恢复。
03
糖尿病肾病
症状：口渴多饮、多食易饥、尿量频多、大便干结、两目干涩、腰膝酸软、五心烦热等。
联合用药方案：羟苯磺酸钙胶囊+六味地*胶囊
用药分析：
羟苯磺酸钙胶囊为毛细血管保护剂，可调节微血管壁的生理功能，降低血小板聚集，抑制血管活性物质对微血管的高通透作用，达到保护肾脏的目的。
六味地*胶囊能够滋阴补肾，一方面通过其滋阴作用，辅助降糖，另一方面，防止血糖波动对肾脏的损害，再者可降低口服降糖药对肾的损害。
合用能够延缓糖尿病肾病的进展,避免肾衰形成。
04
糖尿病视网膜病变
症状：烦渴多饮，尿频量多，视网膜出血、水肿渗出等。
联合用药方案：递法明片+杞菊地*丸/石斛夜光丸
用药分析：
递法明片为*酮类药物，具有抗氧化活性，可增加静脉张力，达到保护血管，延缓和控制视网膜病变的作用。
杞菊地*丸/石斛夜光丸有滋补肝肾作用，改善糖尿病、动脉硬化等对眼睛的损害。
联合应用可以改善眼部症状，延缓病情进展，避免失明。
05
糖尿病周围神经病变
症状：足趾麻木、发冷，或如虫行皮中，或痛如针刺，或皮肤干燥，肌肉无力等。
联合用药方案：甲钴胺胶囊+木丹颗粒
用药分析：
甲钴胺胶囊具有营养和改善神经功能作用，可抑制药物、疾病等因素所引起的神经退变，临床常用于周围神经疾病的治疗。
木丹颗粒具有益气活血，通络止痛的功效，可用于气虚血瘀所致的四肢及躯干麻木、疼痛及感觉异常。
合用可控制和改善各种神经受损症状，提高患者生活质量。
06
糖尿病便秘
联合用药方案：麻仁软胶囊+膳食纤维片
用药分析：
麻仁软胶囊具有润肠通便作用，伴气虚者，还可搭配白参、西洋参、*芪等补气中药。
膳食纤维片，一方面能刺激胃肠道蠕动，吸收肠道内水分，缓解便秘，另一方面还可减缓葡萄糖在肠道内的吸收，降低餐后血糖。
合用安全性高，解决便秘作用突出。
来源：乐赛仙强势终端俱乐部、药店经理人综合整理
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