本期话题：高血压合并冠心病患者的规范化处理
特邀撰稿专家：医院薛浩主任医师
薛浩主任医师
高血压合并冠心病目前，高血压是我国发病率最高的心血管疾病，且患病人数仍在不断上升。与此同时，高血压是冠心病重要的独立危险因素，已有诸多研究证实，无论收缩压还是舒张压上升均与冠心病的发病相关，且随着血压的上升，冠心病的死亡率也呈现上升趋势。
但目前关于高血压合并冠心病患者最佳的降压药物以及最佳的降压靶目标值仍然是有争议的。
流行病学中国心血管疾病发病率呈现持续上升趋势，估计目前中国现患高血压人数2.45亿，冠心病人数万。
在中国人群中，冠心病患者中约有40%~60%合并高血压。而在急性心肌梗死人群中，高血压的患病率则更高，65.2%的ST抬高型心肌梗死（STEMI）患者和79.2%的非ST抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者合并高血压。
相较于西方人群，亚洲人群血压升高与致死性冠脉事件的关系更强。
在年龄、血压与冠心病的关系中，50岁以前，舒张压是冠心病的重要预测指标，而60岁以后，收缩压水平则更具有预测价值。在60岁以上的人群中，舒张压的高低与患冠心病的概率呈反比，而脉压的高低则成为最具有预测价值的指标。
预后
研究显示，长期血压升高会导致动脉粥样硬化进展。
与此同时，高血压与不良冠脉事件的发生以及冠脉事件死亡同样具有密切的关系，中国多省市队列研究显示，19.8%的急性冠脉事件可归因于高血压。收缩压每升高20mmHg（或舒张压每升高10mmHg）会使致死性冠状动脉事件发生概率增加1倍。
如同时合并其他心血管危险因素，如血脂异常，糖尿病，吸烟，肥胖和慢性肾脏病等，那么高血压与其他危险因素相互作用会使心血管事件风险成倍增长。
降压治疗可以有效减少高血压患者患冠心病的风险，收缩压每下降10mmHg可使冠心病风险下降17%，过去50年的冠心病的死亡率大幅度降低就是由于降压药物的有效性和使用率的增加。
目标血压
目前，冠心病患者降压的靶目标值学界仍有争议。
我国年高血压防治指南
我国年高血压防治指南推荐冠心病患者应将/90mmHg作为降压的目标，如能耐受可将血压降至/80mmHg，但应避免将舒张压降至60mmHg以下，舒张压降至过低可能会出现冠状动脉灌注不足，进而诱发心血管事件的发生；
年美国高血压防治指南
年美国高血压防治指南则建议，对于稳定型冠心病的患者，降压的目标值应在/80mmHg以下；
年欧洲高血压指南
年欧洲高血压指南则建议，在可耐受的情况下，对于小于65岁的冠心病合并高血压人群，应将血压控制在~/70~80mmHg，对于65岁以上的冠心病合并高血压人群，应将血压控制在~/70~80mmHg。年加拿大高血压指南则指出，避免将冠心病患者的舒张压降至60mmHg以下，尤其对于左室肥厚的患者，可能加重心肌缺血。
在降压治疗的过程中应注意针对患者情况制定个体化的治疗方案，对于长期未控制的高血压合并冠心病的患者，降压速度过快可能会导致器官灌注不足，甚至心血管意外。
对于年轻，病程较短的患者，建议血压2周达标；
对于年龄大，病程长的患者，应注意平稳降压，建议血压4周达标；
对于高龄或伴有多种靶器官损害或心脑血管严重病变的患者，建议从小剂量开始缓慢降压，必要时可根据患者个体情况适当延长血压达标时间或放宽血压靶目标值。
用药选择
对于合并冠心病的高血压患者的降压治疗，国内国际指南均建议首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）类药物，降压疗效不理想时可联合利尿剂或钙离子拮抗剂（CCB）。
研究显示，ACEI和ARB能有效降低高血压患者心肌梗死及心血管死亡的风险，但联合使用ACEI及ARB类药物是没有益处的，甚至增加心血管不良事件的发生。
对于有症状心绞痛的冠心病患者
对于有症状心绞痛的冠心病患者，推荐使用β受体阻滞剂和CCB作为首选，以降低心肌耗氧量，减少心绞痛发作，血压控制不理想，可以联合使用ACEI/ARB以及利尿剂。当患者的心绞痛症状考虑有血管痉挛因素存在时，为避免诱发血管痉挛，不应使用大剂量β受体阻滞剂。
急性ST段抬高心肌梗死合并高血压
对于急性ST段抬高心肌梗死合并高血压的降压药物选择，推荐β受体阻滞剂及ACEI或ARB为首先，心梗后长期服用作为二级预防可以明显改善患者的远期预后，无禁忌证者应早期使用，血压控制不理想时可以联合使用CCB及利尿剂。
急性心肌梗死合并心衰
当患者存在急性心肌梗死合并心衰时，在排除禁忌的前提下，首选ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂降压。研究显示，对于心梗后心衰的患者，醛固酮受体拮抗剂有良好的降压效果，与其他降压药物联用时可对心衰起保护作用。不推荐使用非二氢吡啶类CCB类药物作为降压用药。
小结
高血压既是冠心病最主要的危险因素，同时两种疾病又常常并存，两种疾病并存时心血管事件倍增，而对这一高危人群的血压控制在临床上重视程度往往不够。因此，应规范临床上对冠心病患者血压的管理，降低冠心病患者再住院率，减少冠心病患者心血管事件的发生。
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