动态心电图在冠心病中的应用价值
于洋综述田俊萍杜凤和审校
首都医科医院
关键词:动态心电图;冠心病;心率变异性;QT间期离散度
冠心病是当今社会的一种常见病，它最主要的发病机制是冠状动脉粥样硬化所致的管腔狭窄或阻塞引起心肌供氧及需氧间的不平衡而表现出的心肌缺血、缺氧，因此心肌缺血的检查对于冠心病的诊断、预后等各方面均具有重要的作用。
目前临床上诊断冠心病的方法有常规心电图、心电图运动平板试验、冠状动脉造影、冠状动脉CT血管造影、核素心肌灌注显像等，但这些方法均有优势和不足，而动态心电图作为诊断心肌缺血的方法，具有无创、简便、经济、有效的特点。自年美国著名物理学家Norman发明了动态心电图，它在临床中应用越来越广泛。相对于常规的心电图，动态心电图能够长时间连续记录患者在进行常规日常活动时的心率、心律变化，对心肌缺血的初步定位诊断、缺血程度、持续时间，尤其是无症状心肌缺血和冠状动脉痉挛等，提供详细的原始记录，从而为患者的临床诊断、治疗评估及预后等多方面提供较全面的参考资料。
1冠心病的动态心电图表现
1.1ST段的改变
ST段的改变是冠心病患者动态心电图最常见的表现，也是心肌缺血早期标志性的变化。很多研究认为动态心电图检测的ST段改变与冠状动脉造影等其他方法在评价冠心病患者的心肌缺血上有良好的一致性。
心肌细胞在缺血损伤时，细胞膜上的钠-钾离子泵受到影响，产生损伤电流，从而在心电图中表现出ST段的改变，包括ST段的压低或ST段的抬高。ST段压低通常代表心内膜下缺血，而ST段抬高则是心外膜和透壁心肌缺血的表现。
对于动态心电图中ST段压低的诊断标准，目前多数学者采用的是“1×1×1”诊断标准。它由美国国立研究所根据Deanfield的研究成果而提出，并于年被中国接受。它的内容为:(1)基线的ST段在等电位线上，呈水平型或下斜型降低≥1mm，在J点后0.08s处测量;(2)ST段明显移位至少持续1min以上;(3)两次心肌缺血发作至少有1min的间隔。近年来多数对于动态心电图ST段的研究均采用该方法。
在此基础上，Cohn于年提出了心肌缺血总负荷的概念。它是指24h内心肌缺血发作的ST段下降幅度、总阵次和总时间的乘积。这项指标被认为可以更加充分的反映心肌缺血程度以及临床预后。
另一方面，对于ST段抬高的诊断目前尚无统一的标准，多参照运动试验的标准。心肌缺血引起的ST段抬高可有多种形态，包括斜坡型、凹面向上型及平台型，严重时可呈弓背抬高。有些研究者发现［1］，运动诱发缺血时很少出现ST段的抬高，且此前的研究也很少提及ST段抬高是否会导致病理性Q波。
在对ST段改变的研究中，不伴有症状的短暂ST段压低被很多人所