急性心肌梗死（AMI）的严重并发症，如心源性休克、心脏骤停、严重致命性心律失常和心功能衰竭是AMI患者死亡的主要原因。11月23日上午，在中华医学会第二十一次全国心血管年会（CSC）上，医院蔡新勇教授向广大参会者讲解了冠心病合并心源性休克患者的血流动力学支持及血运重建选择。
蔡新勇教授在大会作报告。
一.AMI并发心源性休克的治疗心源性休克的治疗流程。
AMI并发心源性休克的死亡率极高，应及时、有效持续开通梗塞相关动脉（IRA），实现再灌注是AMI治疗的关键。早期血运重建治疗，强化药物治疗，同时使用辅助循环装置，可以改善血流动力学，提高抢救成功率。二.血流动力学支持手段
（1）主动脉内球囊反搏（IABP）
带气囊的导管放置在降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，主动脉内球囊与心动周期同步充放气，可减轻心脏后负荷，增加冠脉内血流灌注，减少心肌耗氧和增加心输出量。1.IABP在AMI合并心源性休克中的应用
·改善AMI合并心源性休克患者的血流动力学；·逆转心源性休克低血压状态；对于梗死范围大、心功能严重受损的患者，IABP难以改善其预后。2.IABP在直接PCI术中的应用：指南推荐
①年ESC/EACTS心肌血运重建指南推荐
·STEMI合并机械性并发症导致血流动力学不稳定/心源性休克的患者，应该考虑置入IABP（Ⅱa，C）；·不推荐心源性休克患者常规使用IABP（Ⅲ，A）。②中国STEMI诊断和治疗指南
血运重建治疗术中置入IABP有助于稳定血流动力学状态，但对远期死亡率的作用仍有争议，指南推荐（Ⅱb，A）。3.IABP—SHOCKⅡ研究
该研究入选例AMI合并心源性休克患者，随机分为IABP组和不用IABP组；研究发现30天时两组的死亡率率并无显著差别，IABP组也无长期获益。（2）ECMO
体外膜肺氧合（ECMO）可替代或部分替代肺的功能，给肺休息和恢复的时间；替代或部分替代心脏功能，维持血压和组织灌流。1.ECMO在冠心病合并心源性休克患者PCI术中的应用
·提高心肺复苏的成功率；·有效改善血流动力学，增加冠脉内血流及心肌灌注；·在ECMO辅助下进行急诊介入治疗安全可靠；·在成功完成PCI后，可在短时间内改善心源性休克的血流动力学异常，有效恢复梗死区心肌再灌注，降低死亡率。2.ECMO辅助下心源性休克患者PCI循证医学证据
三.AMI合并心源性休克时的治疗选择
1.IABP还是ECMO：机制与疗效的比较
IABP是一种循环辅助装置，依赖于心脏的泵血功能而不能完全替代心脏的泵血功能，在心脏停搏没有自主心律时不能提供有效循环辅助。ECMO是一种呼吸循环支持技术，其人工心泵能有效地替代患者自体心泵，可以部分替代心肺功能，从而维持血流动力学的稳定性，为急诊PCI提供必备的条件。即使在心脏收缩功能严重受损、血压明显降低时仍能发挥作用。2.IABP还是ECMO：适应征的选择
·IABP仅仅适用于AMI后发生心源性休克的早期，器官功能尤其是心肌尚未发生不可逆性缺血损伤、收缩压尚能维持在50mmHg以上水平；·ECMO不论是在休克早期还是血压更低的水平均能提供相对更有效的循环和呼吸支持；·休克晚期组织损伤进入到不可逆的阶段后，两者均不能发挥有效作用。3.欧美指南对两种循环辅助支持的推荐
4.ECMO支持下PCI术后的循环支持策略
·如心电和血流动力学稳定，应尽早撤除ECMO，使用血管活性药物治疗；·如心电稳定，左心功能尚可但血流动力学尚不稳定，撤除ECMO，使用IABP辅助循环，减少ECMO长时间应用并发症的发生；·如左心功能严重受损，血流动力学不稳定，则ECMO联合应用IABP，为患者提供有效循环和呼吸支持，促进患者加快康复。5.IABP还是ECMO：AMI合并心源性休克的血流动力学支持
·如心电稳定、自身心脏有一定功能，则先采取IABP辅助，如效果不佳，考虑联合ECMO治疗；·对于心功能严重受损的患者宜先行ECMO辅助，如血压仍然较低者，及时联合应用IABP；·对于AMI合并心脏骤停，需进行心肺复苏（CPR）的患者，使用ECMO辅助CPR，CPR成功后在ECMO辅助下进行急诊介入治疗。四.AMI合并心源性休克的血运重建策略1.NSTEMI合并多支病变患者的血运重建策略纳入8项观察性研究共计例非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）合并多支血管病变患者的荟萃分析显示，完全血运重建并未降低全因死亡及心肌梗死发生率，但可减少再次血运重建。2.STEMI合并多支病变心源性休克患者的血运重建策略：完全血运重建vs.靶血管血运重建
一项纳入例STEMI合并多支血管病变心源性休克患者的前瞻性观察研究，例患者随机接受完全血运重建，例接受靶血管血运重建。结果显示，完全血运重建可减少1年全因死亡及非靶血管血运重建。CULPRIT-SHOCK研究纳入例急性心肌梗死、多支血管病变的心源性休克患者，随机分为立即完全血运重建组或靶血管血运重建组。研究显示，相比完全血运重建，靶血管血运重建降低30天全因死亡率及急性肾功能不全发生率。五.小结
·完全血运重建策略减少全因死亡、心源性死亡、心肌梗死的证据尚不充分，但可减少再次非靶血管血运重建。·支持完全血运重建的证据大部分来自观察性研究，支持完全血运重建的随机对照试验（RCT）例数少，纳入的病例少。·针对STEMI合并多支病变、心源性休克患者，只有一项RCT，大部分为观察性研究，RCT及荟萃分析不支持完全血运重建。·完全血运重建还是靶血管血运重建的争论仍在继续，需要更多的临床证据。心在线专业平台专家打造编辑张小珍┆美编高红果┆制版张小珍预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇