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主任医师，硕士生导师。年毕业于浙江大学医学院临床医学专业。医院心内科...
运动训练作为冠心病患者康复治疗的重要措施之一，其获益已经得到众多研究的充分证实。不论是稳定性心绞痛、PCI术后、CABG术后患者，还是急性冠脉综合征后伴有或不伴有左心功能不全的患者，均可在个体化的运动治疗中获益。一项有关运动训练对心肌梗死后左心室重构影响的荟萃分析显示：开始越早、时间越久的运动训练对心室重塑的意义越大。因此，在众多指南中运动训练作为冠心病康复的核心措施之一均给予了IA类推荐。然而一个不容忽视的问题是，不同的训练方式对心血管疾病尤其是冠心病患者的训练效果有多大影响？安全性如何？这是我们在临床实践中需要进一步探讨的问题。对于冠心病患者，传统推荐的训练方法是持续性训练，近年来，越来越多的证据表明高强度间歇训练也是一种有效的选择。本文摘要阐述了高强度间歇训练（HIIT）与持续性中等强度训练（MCT）在获益与安全性方面的差异或不同。
HIIT作为一种训练方法而广为人知得益于捷克中长跑运动员ErrnilZatopek在年赫尔辛基奥运会上夺得m/m和马拉松３枚金牌这一壮举。自此被众多体育项目所采用。长期以来，出于安全性的考虑，HIIT广泛应用于竞技体育训练，但很少在一般人群和疾病人群中使用。HIIT目前尚没有严格定义。一般是指以≥无氧阈或最大乳酸稳态的负荷强度进行多次持续时间为几秒到几分钟的练习，且每两次练习之间安排使练习者不足以完全恢复的静息或低强度练习的训练方法。其运动处方包括以下几个要素：负荷强度、负荷时间、间歇强度、间歇时间、负荷次数和运动方式。“高强度”是对≥无氧阈或最大乳酸稳态的负荷强度的一个统称，这个强度区间是跨度最大的一个强度区间。
在许多慢性疾病中，对于使用HIIT方案的潜在优势，心血管疾病是研究最多的。Guiraud和Cornish等人回顾了HIIT和心脏康复文献。研究显示：与MCT相比，HIIT能够改善峰值氧消耗（VO2peak），同时HIIT能够比MCT更好地控制心血管病危险因素。因为VO2peak作为发病率和死亡率的强预测因子，临床医生对HIIT如何影响这些功能变化相关的机制更有兴趣进行深入研究，虽然这些变化的机制目前尚未得到很好的揭示。Rognmo等人使用随机对照试验（RCT）将心脏病患者置于HIIT或MCT组中10周以评价VO2peak。HIIT组在其VO2peak的80％-90％进行4组4分钟高强度伴50％-60％VO2peak的中强度运动间隔，总共33分钟时间。MCT组在其VO2peak的50％-60％处强度持续41分钟。通过VO2peak的百分比计算，两组的总训练量相等。与基线相比，组内分析显示VO2peak在两组中均显著增加，组间分析表明，HIIT组VO2峰值改善明显好于MCT组（17.9％vs7.9％）。研究还显示，HIIT与MCT相比，在不增加医疗风险的情况下进一步改善了心脏病患者更大的有氧适应能力。
Wisl?ff等人对完成了12周训练计划的心肌梗死后和心力衰竭患者采用了RCT研究设计评估HIIT、MCT和对照组中的VO2peak改善情况。对照组在50％-70％HRpeak下进行，HIIT组以90％-95％的HRpeak完成4个运动周期（每个4分钟长度）接受3分钟的低强度运动，总训练时间是38分钟。而MCT组在70％-75％HRpeak下连续运动47分钟。HIIT和MCT组保持相同的总热量消耗。HIIT组的VO2峰值增加了46％，而MCT组的增加了14％。左室重塑的逆转仅在HIIT组中发现。Pro-BNP水平明显降低。由于左室重塑的逆转，HIIT组显著改善了左室射血分数和舒张功能，这表明心肌收缩功能整体增加。
Freyssin等评估了8周HIIT和MCT心脏康复编程后的心力衰竭患者。HIIT由12个重复的30秒循环和60秒的完全休息交替组成。该系列每次训练重复2次以上。对于干预的前4周，训练的运动强度为受试者最大功率的50％。在第二个4周期间，训练强度是最大功率的80％。MCT组在对应于其第一通气阈值的HR处完成45分钟的循环测力计或跑步机训练。结果显示：HIIT组VO2峰值显著增加，而MCT组无变化。在整个干预期没有心脏事件报告。该研究认为HIIT比MCT能够更安全有效地改善心力衰竭患者的有氧运动能力。
近年来各种研究评估了其他心血管疾病状况，包括冠状动脉搭桥手术，支架植入的经皮冠状动脉介入术和心肌梗死。所有研究的首要发现是，HIIT和MCT均较对照组有结果改善。一个有趣的发现是，与HIIT和MCT组相比，未进行运动训练的对照组的研究报告显示有更多的心脏事件（例如，心脏事件包括胸痛，急性心肌梗死和非计划性的血运重建术）。现有数据表明，HIIT还是提供改善功能能力和内皮功能，同时降低C反应蛋白水平的有效方法。最后，Moholdt等人汇集了来自4个RCT的数据，这4个RCT涉及使用不同运动强度HIIT并发现训练强度越高，有氧能力的改善越好。
年1月《美国心脏病学杂志》上的一篇系统性评价显示，对于稳定性心衰患者，HIIT比中等强度持续性有氧运动更有效提高峰值摄氧量。年2月《美国心肺和循环杂志》上的一篇Meta分析显示，对于冠心病患者，HIIT在提高患者的有氧运动能力方面要优于持续性有氧运动。
1、提高各种氧化酶活性，如有氧氧化酶和促进糖分解酶；
2、使机体产生对氢离子的适应能力，通过产生较多氢离子及适应性过程提高骨骼肌对氢离子的缓冲能力。
3、提高高能磷酸盐储备，高能磷酸盐含量增多，有助于运动后程的供能。
4、增强肌肉离子泵的调节能力，可能是Na+-K+-ATP酶和肌质网Ca2+-ATP酶表达的改变，通过这些酶调节离子泵的转运活力。
5、增加肌纤维募集，在训练后恢复阶段，I型肌纤维对磷酸肌酸的再合成和乳酸的清除具有重要作用。
6、调节能量物质供能比例，如与中低强度持续性有氧运动相比，HIIT运动后脂肪的氧化率更高。
目前关于慢性心血管疾病患者康复训练所用的最优HIIT强度和运动类型还没有达成共识。HIIT包括的运动强度应该与个人有氧运动能力有关。对于心肺耐力较低人群（VO2max20ml/kg/min），HIIT的运动强度可能是4～5METs，对应于3mph的跑步速度和W的踏车功率。伴随射血分数降低的心力衰竭患者，因为血流动力学受损，考虑到安全性问题，在运动开始阶段宜采用中等持续运动方式代替高强度训练（4周训练），然后8周高强度间歇运动（40％-80％VO2peak之间3min间歇，50min/天,3天/周），这种运动方式称为改良型HIIT（共12周），对提高病人心肺耐力和心脏输出量效果更好。
对于心血管疾病患者来说，运动锻炼的首要原则是安全性。尽管HIIT的训练效果被证明类似或优于ＣＴ，但是HIIT对不同人群的训练效果并不相同。对于冠心病等特定人群，应该首先考虑循序渐进地进行运动训练。运动训练的方式，首先考虑持续有氧训练，以逐步适应运动刺激，待适应后再逐步增加HIIT，并在负荷强度、负荷时间、间歇时间、组数等方面同样需要遵循循序渐进的原则。参考文献（略）
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