主持人：各位网友，大家好！这期《好医生访谈录》我医院心内科主任周亚萍主任中医师。周主任，您好！欢迎您走进锦凤网。
周亚萍：各位网友好，主持人好，非常高兴走进锦凤网参与网络访谈。
主持人：最近经常有听到某人突然心肌梗死而猝死，而且猝死的人群中不乏四十岁左右的青壮年，听了真的蛮为他们惋惜的。以前这种病在年纪高的人群中高发，现在逐渐年轻化。为预防这种悲剧的进一步发生，我们今天邀请周主任来给我们讲一堂有关冠心病心绞痛的课。因为心绞痛往往是心肌梗死的前奏，只有认识和重视冠心病心绞痛，才能避免心肌梗死的发生。周主任，你能先给我们讲讲什么是冠状动脉粥样硬化性心脏病？
周亚萍：冠状动脉粥样硬化性心脏病，是冠状动脉发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，也被称为是“冠心病”。广义的冠心病还包括冠状动脉的炎症、栓塞、痉挛等导致的管腔狭窄或闭塞。
主持人：冠心病有哪些类型？
周亚萍：冠心病尽管有许多分类方法，但目前一般分为稳定性心绞痛和急性冠脉综合征，其中急性冠脉综合征又可分为不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。急性冠脉综合征共同的病理基础包括如下几个方面：（1）不稳定粥样斑块内出血，斑块迅速增大；（2）斑块破裂或表面破损，局部血小板聚集继而血栓形成；（3）血管痉挛等。心绞痛和心肌梗死的主要区别在于是否发生心肌坏死，尽管UA和心肌梗死有相似的病理基础，但因心肌损伤的程度不同，治疗和预后方面也存在差异。冠心病心绞痛是因心肌暂时缺血、缺氧引起的以发作性心前区不适为主要表现的一组临床综合征，通常见于冠状动脉至少1支或主要分支管腔直径狭窄≥50%的患者，当体力活动或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，诱发心绞痛。中医对本病的临床症状早在《内经》中即描述，如“胸痹”、“心痛”等，症状严重者则描述为“真心痛”、“厥心痛”。
主持人：冠心病、心绞痛危害如此之大，我们该如何预防和治疗呢？
周亚萍：我们中医说“上工治未病，中工治欲病，下工治已病”“不治已病治未病，不治已乱治未乱”，所以预防疾病的发生比治疗疾病更重要。首先我们来认识一下哪些人可以患上冠心病？
冠心病发生与发展，与危险因素有关。冠心病的危险因素包括可改变的危险因素和不可改变的危险因素。可改变的危险因素有：高血压、高血脂（总胆固醇过高或低密度脂蛋白胆固醇过高、甘油三酯过高、高密度脂蛋白胆固醇过低）、超重/肥胖、高血糖或糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素。不可改变的危险因素有：性别、年龄、家族史。此外，与感染有关，如巨细胞病*、肺炎支原体、幽门螺杆菌等。冠心病的发作常常与季节变化、情绪激动、体力活动增加、饱食、大量吸烟和饮酒等有关。所以预防冠心病首先就要干预这些危险因素！就是要进行上游治疗。
主持人：认识了这些危险因素，我们对预防冠心病也有了一定的认识。那真正得了冠心病心绞痛，我们该如何治疗呢？
周亚萍：对冠心病的治疗我们分非药物治疗和药物治疗两大块。下面我们具体来了解一下：
1.冠心病心绞痛的现代西医治疗
1.1非药物治疗
1、经皮冠状动脉腔内球囊扩张成形术（PTCA）
2、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
3、旁路移植术。
1.2药物治疗
冠心病的药物治疗的目的在于预防心肌梗死和猝死的发生，改善生存率和生活质量。目前临床用于治疗冠心病心绞痛的药物主要有如下几类：
1.2.1抗血小板药物：包括阿司匹林、噻吩吡啶、血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等。
1.2.2凝血酶类药物：包括肝素和低分子肝素。
1.2.3他汀类药物：他汀类药物能有效降低血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL-C），因此可降低心血管事件。他汀类药物还有延缓AS斑块进展，稳定斑块和抗炎等作用。冠心病患者LDL-C的目标值为＜2.60mmol/L，极高危患者的目标值为LDL-C＜2.07mmol/L，高危或中危患者LDL-C应至少使LDL-C水平降低30-40%。
1.2.4β-受体阻滞剂：β-受体阻滞剂同时兼有改善预后及减轻症状两方面的作用，只要无禁忌症，应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。
1.2.5血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：所有合并糖尿病、心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压病或慢性肾病的冠心病心绞痛患者，均应使用ACEI，其他冠心病患者也建议长期服用ACEI，不能耐受ACEI的慢性心绞痛患者，可改用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)作为替代治疗。
1.2.6硝酸酯类：硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，能扩张冠状动脉、改善心肌组织灌注，从而改善心绞痛症状。硝酸酯类药物可反射性增加交感神经张力使心率加快，因此临床常联合β-受体阻滞剂应用。
1.2.7其他：二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙拮抗剂均有抗心绞痛作用，长效钙拮抗剂可作为抗心绞痛的初始治疗药物，不一定在其他药物无效后才使用或加用，非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米可作为对β受体阻滞剂有禁忌症患者的替代治疗。改善代谢性药物曲美他嗪和钾通道开放剂尼可地尔、If通道阻滞剂伊伐布雷定等，由于应用时间短，相关研究证据较少，目前多被用于冠心病的辅助治疗。
2.冠心病心绞痛的中医药治疗
《素问?痹论》指出，“胸痹者，脉不通”。概括了胸痹的基本病机为“脉不通”，“不通则痛”。《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治》将“胸痹”主要表现总结为胸中气塞、心痛彻背、背痛彻心、短气等，认为其病理关键为“阳微阴弦”，即胸部“阳气”亏虚，阴寒痰浊上乘阳位，痹阻心脉，不通则痛，为本虚标实证，并创制系列瓜蒌薤白剂用于临床，至今仍为治疗冠心病心绞痛的一个主要治疗方法。后世医家对胸痹的认识皆不断有所发展，清代叶天士强调久病入络，主张用活血通络治疗胸痹心痛；王清任则提出血府血瘀，创制血府逐瘀汤治疗胸痹心痛。陈可冀院士根据冠心病心绞痛本虚标实的病机和疾病不同阶段的轻重缓急，将冠心病心绞痛的治法概括为三通两补，即“芳香温通”、“宣痹通阳”、“活血化瘀”之三通和“补肾”、“补气血”之两补，对指导中医临床治疗冠心病心绞痛起到了执简驭繁的作用。
2.1心绞痛发作期治疗：心绞痛是心肌缺血缺氧的信号，改善心肌缺血缺氧是缓解疼痛的关键。疼痛发作时中医的基本病机为心脉闭阻、不通则痛，以标实为主，可有气滞、血瘀、寒凝、热结、痰阻等不同，治疗当急治其标，予以温阳散寒、行气活血、通阳泄浊、豁痰开窍为法，以达通则不痛的目的。温散通脉多选用芳香温通之品，其气味芳香，性温善行，既有通脉宣痹之力，又有较快缓解疼痛之用。现代许多芳香温通的中成药如苏合香丸、苏冰滴丸、冠心苏合丸、速效救心丸、宽胸丸、宽胸气雾剂等，皆可在心绞痛发作时含服、喷雾或吞服，可迅速缓解血管痉挛，增加冠状动脉血流量、改善心肌血供。但芳香温通药多辛散走窜，不宜过用久服，以免散气耗阴，必要时可配伍补心气、养心阴药物，以取通脉而不伤正之效。此外，在芳香温通的基础上，可适当配伍疏肝理气之品，如苏梗、柴胡、香附等调理气机，以使气行血行。
2.2心绞痛缓解期治疗：冠心病缓解期病机多为本虚标实：虚者，心之气血阴阳不足或兼肝、脾、肾脏腑亏损；实者则如上述。冠心病缓解期的治疗不外乎补虚与通痹两法：补虚应在补元气、补心气和滋补阴血；通痹则当芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀，目的在于使心气、宗气以运血脉，宣通血脉痹阻。
2.3不稳定性心绞痛(UA)：不稳定性心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的一种病情较为严重的临床状态，和稳定性心绞痛相比，不稳定性心绞痛具有疼痛程度重、持续时间长、硝酸酯类药物疗效差、易发展为急性心肌梗死或发生猝死的特点。结合不稳定性心绞痛的临床表现及病理变化，不稳定性心绞痛中医多有瘀血凝结、久病入络、心脉瘀阻的病机。由于患者素体禀赋差异，不稳定性心绞痛患者临床可表现出气滞血瘀、气虚血瘀、阳虚血瘀及痰瘀互阻等不同的病机。因此，临床治疗不稳定性心绞痛，除注意一般心绞痛治疗的规律外，还要注意以下几方面：（1）温阳重在心肾，活血不忘祛瘀：不稳定性心绞痛的病机特点是阳虚与血瘀程度都较严重，中医治疗应注重温阳以通血脉。疼痛发作时治以芳香温通，使阴寒散，阳气复，心脉调畅，心痛缓解。不稳定性心绞痛的活血化瘀治疗，一要偏于辛温柔润，二要破瘀散结；（2）病证结合，谨察虚实：不同类型的不稳定性心绞痛患者，有各不相同的病机。如初发劳累型心绞痛以标实为主，应重用活血化瘀药，适当应用破血逐瘀药可提高疗效；恶化劳累型心绞痛因患病时间较长，往往由稳定劳累型心绞痛发展演变而来，应攻补兼施，采用益心气、补宗气、生肾元，活血祛瘀为法；自发型心绞痛与活动无明显的关系，以夜间及凌晨发作多见，应重在温阳散寒，兼用活血祛瘀之法；卧位型心绞痛多属于严重的劳累型心绞痛，其治疗应重用益气，兼以活血化瘀。对于伴有心功能不全的患者，在益气扶正的基础上，佐以活血利水，可望收到较好的疗效。
2.4介入治疗后冠心病心绞痛：近年来，对介入治疗后冠心病的中西医综合干预研究，取得一定进展。现代研究证明在西医常规治疗的基础上加用活血化瘀制剂，可明显降低PCI后患者半年内的心绞痛发生率、减少再狭窄形成和降低终点事件的发生，表明活血化瘀中药制剂可进一步提高介入治疗后冠心病患者的疗效。实验研究证明，中医药干预冠心病介入术后冠心病，有抑制血管平滑肌细胞增生、保护血管内皮细胞、纠正血脂紊乱、抗血小板聚集等作用，显示有良好的临床应用前景，值得进一步验证，以为扩大临床应用提供可靠的证据。
尽管近年来在系列临床研究和系统评价的基础上，国内外皆建立了指导临床实践的冠心病心绞痛诊疗指南，但其疗效仍存在个体差异，个体化治疗仍为治疗冠心病心绞痛获得理想疗效的主要途径。其他如阿司匹林抵抗、血运重建后心肌组织无灌注和缓慢灌注、心肌缺血后系统炎症反应、内皮功能障碍等，现代医学尚无理想的干预措施。现代药理研究表明，中医药具有广泛的药理效应，如抗血小板黏附聚集、抑制血栓形成、扩张血管、改善血管内皮功能、调节炎症反应、促进心肌毛细血管再生和增加心肌组织灌注等，可作用于冠心病心绞痛的许多病理环节。所以中西医优势互补治疗冠心病心绞痛，应该是当下值得推崇的治疗手段。
主持人：非常感谢周主任给我们做了这么详细的关于中西医优势互补治疗冠心病心绞痛的介绍，也感谢您接受我们的访谈，谢谢！
周亚萍：不客气，主持人。
主持人：各位网友，今天的锦凤网网络系列访谈——《好医生访谈录》到这儿就结束了，非常感谢网友们的