题图:吴冠中
《保险法》第三十条:
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
一.案情
年11月3日,汤花作为投保人向中国人寿保险灌南公司投保重大疾病保险,被保险人为汤花儿子王一峰,保险金额元,保险期为终身。
《保险合同》中对癌症的定义为:癌症是指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白细胞过多症,经病理检验确定符合国家卫生部《国际疾病伤害及死因分类标准》归属于恶性肿瘤的疾病,但下述除外:(1)第一期何杰金氏病;(2)慢性淋巴性白血病;(3)原位癌;(4)恶性黑色素瘤以外的皮肤癌。
年1月12日,王一峰医院诊断为“骨髓增生异常综合征(MDS)”。事后,王一峰向人寿保险灌南公司申请索赔,被该公司以保险事故不属于合同约定的责任范围为由拒绝,并将退还两份保险合同的所交保费。
二.分析
王一峰所患骨髓增生异常综合征(MDS),是否属于涉案保险合同的承保范围?
如果严格比保险合同条款对癌症的定义,MDS不属于合同约定的恶性肿瘤,这也是保险公司作出拒赔的理由。
在我国几乎所有的重大疾病保险条款中,恶性肿瘤的判断都是基于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD)。
ICD有一百多年的发展历史,其间根据医学发展做过多次修订,本案审理时现行有效的第10版(ICD10)是在年开始修订的,自年1月1日起生效(目前最新修订的第11版已于年6月18日在世界卫生组织