作者:王钰(昆明医院)郭涛(昆明医院)刘芩(昆明医院)汤亚明(昆明医院)
体外心脏震波（CSWT）是一种新型的冠心病治疗新技术，其利用定时、定位释放的微小超声能量产生“空穴效应”，在缺血心肌微环境中上调多种促血管新生的细胞因子，可望成为继PCI和CABG后第三种重建心肌灌注的方法。5年来，我院心内科采用多项先进的影像/功能、分子生物学技术，完成大量动物实验和临床应用，分别从细胞分子水平、组织器官水平和整体水平证实了CSWT治疗冠心病疗效、机理、安全性、适宜人群和方法学细节，且提出了不同于国外治疗周期的新的治疗方案。
一、资料与方法
1.研究对象：年12月～年12月入住昆医院心内科的陈旧性心肌梗死(OMI)、稳定型心绞痛（AP）和不稳定型心绞痛(UA)患者55例。病史1～16年。其中合并高血压39例，糖尿病14例，高脂血症18例，慢性肾功能不全3例，溃疡性结肠炎1例。55例患者分为治疗组和对照组，其中治疗组根据治疗方案不同分为A组和B组。A组20例，男18例，女2例，年龄35~79岁，平均（63±12）岁，体质指数（24.45±2.81）kg/m2，14例置入支架（平均2.2个），1例行CABG，6例左室心尖室壁瘤形成，1例为多支弥漫病变第8个支架置入术后2周。B组21例，男17例，女4例，年龄41~79岁，平均（64±10）岁，体质指数（23.41±2.66）kg/m2，10例置入支架（平均0.8个），2例行CABG，7例左室心尖室壁瘤形成。对照C组14例，男12例，女2例，年龄55~81岁，平均（68±8）岁，体质指数（24.01±3.22）kg/m2，10例置入支架（平均1.9个），4例左室心尖室壁瘤形成。所有患者的诊断符合年国内和欧洲制定的相关指南，均接受冠心病二级预防的规范用药[1-2]。
2.研究方法：
2.1多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）
55例CAD患者在CA和CACT明确血管病变的情况下，接受DSE。受试者先停用β-受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯类药物至少18～24小时。静息记录心率、血压、心电图（ECG）和标准左室长轴、短轴和心尖四腔、两腔切面。经静脉持续泵入（5～10mg/（kg.min））Dob，每剂量至少持续5分钟后重复记录心率、血压和上述多切面标准二维图像。若Dob在低剂量下未诱发RWMA，则增加Dob剂量至20～40mg/（kg.min）。用室壁运动指数评价运动状态的评分标准为：1分=正常或运动增强(心内膜运动≥5mm，室壁收缩期增厚率≥25％)；2分=运动减弱(心内膜运动＜5mm，室壁收缩期增厚率＜25％)；3分=运动消失(心内膜运动及室壁收缩期增厚率均消失)；4分=反向运动(收缩期室壁变薄向外运动、舒张期不运动)；5分=室壁瘤。将用药时2个相邻异常节段有收缩运动改善(减少≥1分)定为存活心肌节段。由反向运动或室壁瘤变为运动消失不认为有存活心肌[3]。节段划分按照美国超声心动图学会推荐的16节段划分法。若患者出现①典型的心绞痛；②ECGST段压低或上抬的缺血证据；③血压≥/mmHg或＜90/60mmHg；④心率≥-年龄；⑤严重心律失常和其它不能耐受的副作用时，则立即终止负荷试验并作相应处理[4]。通常情况下，Dob的副作用较轻,可有心悸、头胀、房性和室性期前收缩，一旦停药，很快消失；少数冠状动脉病变严重者，可诱发心肌缺血，停药或含服硝酸甘油后3～5分钟多能缓解。若血压明显增高伴心率增快，可口服降压药或静脉推注β受体阻滞剂。应用组织多普勒SR技术测定基础和负荷状态下的PSSR，记录过程中患者屏气，帧频≥帧/s，取样框大小（宽×高）：变薄心肌为4mm×11mm；厚度正常心肌为6mm×11mm，确保同一部位不同时间取样点位置相同[5]。
2.2静息及多巴酚丁胺负荷心肌灌注显像(MPI)
为更加准确地评价心肌血流灌注，识别CSWT心肌靶区，并且在随防期间评定治疗效果，55例CAD患者在CA和CACT明确血管病变的情况下，接受MPI。
受试者先停用β-受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯类药物至少24小时。Dob负荷和静息99mTc-MIBIMPI采用两日法，即第一日注射显影剂后嘱患者进食高脂餐，使浓聚在胆道中的造影剂排泄后40分钟行Dob静脉持续泵入（20～40mg/（kg.min），要求达到（-年龄）的目标心率，过程中密切监测心率、血压和自觉症状，若出现胸痛、血压异常升高或血流动力学不稳定状态立即终止Dob静泵，并口服硝酸酯类药物、降压药或静脉推注β受体阻滞剂。第2日注射显影剂后40分钟行静息扫描。患者取仰卧位，双上臂抱头并固定，采用门控心肌断层显像程序进行图像采集，矩阵64×64，双探头旋转/体位，共30个体位，每个体位采集20s。以心电图的R波触发门电路，每个心动周期分为16帧图像，共帧图像。工作站将自动显示心肌短轴、垂直长轴和水平长轴断层图像及静息和负荷灌注靶心图(Bullyeyes)。按照美国核心脏病学会推荐的17节段划分法见图4B）和4点记分法定位和定量靶心肌：摄取正常=3，轻度降低=2，中度降低=1，重度降低或缺损=0。把治疗后MPI在基础和负荷状态下同时增加1分视为局部心肌血流改善的标准，把MPI评分增加值用于判断局部心肌灌注改善程度：1分=轻度改善，2分=中度改善，3分=完全恢复[6]。
2.3活动平板试验（Treadmill）
55例患者中，A组7例，B组17例，C组5例完成了入选（0月）直至期满12个月的Treadmill检查。试验前停用β-受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯类药物至少24小时。运动量采用Bruce分级运动方案。阳性判定标准:①出现典型心绞痛；②在R波为主的导联上出现缺血性ST段水平下降≥0.1mV，持续2min以上；③出现严重心律失常如室速等；④损伤型ST段抬高;⑤出现心脏泵功能不全。观察指标包括运动总时间，ST段下移幅度，ST-T异常导联数。其中，ST-T异常指ST段缺血性下移或上抬伴或不伴T波低平、负正双向和倒置。
2.4动态心电监测分析系统（Holter）
55例患者中，A组7例，B组17例，C组5例完成了入选（0月）直至期满12个月的Holter检查。记录24小时心率、节律、缺血程度和范围，嘱患者胸闷、心悸等症状出现时记录发作时间、发作程度和缓解方式。缺血性ST段诊断标准按1×1×1规则，即ST段自J点后80ms开始呈水平或下斜型≥1mm,持续1min以上。ST-T异常指ST段缺血性下移或上抬伴或不伴T波低平、负正双向和倒置。
2.5实施心脏震波治疗
在CSWT前，将患者随机分为治疗组41例和对照组14例。治疗组患者在完全了解心脏震波治疗机理并签署知情同意书情况下接受治疗。依治疗周期不同分为2个亚组：A组20例，采用日本东北大学和德国埃森大学推荐方法[7-8]：每个月治疗1周，休息3周，每个治疗周内使用心脏震波3次，分别在治疗周的第1、3、5天，共持续3个月，累计9次为1个疗程。B组21例，采用昆医附一院心内科课题组设计方法，每周治疗3次，1个月完成9次治疗为1个疗程。随防期间，若患者仍感觉胸闷，相关检查提示缺血存在，则重复1～4个疗程。
图1A组病例
A：CA显示桥血管乳内动脉远端不通
B：LCX近端闭塞
C:震波治疗锁定下壁中段
图2B组病例
A：CA示LAD弥漫性病变
B：震波治疗锁定室间隔和前壁中段
2.6随访
临床疗效评价指标：1）CCS心绞痛分级；2）NYHA心功能分级；3）西雅图心绞痛量表（SAQ）；4）6MWT；5）硝酸甘油用量（次/周）；6)Treadmill：包括运动时间，ST段下移幅度，ST-T异常导联数；7）Holter：包括ST段下移幅度，ST-T异常导联数，心律失常性质及频度。
形态学指标：1）左室舒张末内径（LVDd）；2）左室舒张末容积（EDV）；3）左室收缩末容积（ESV）（Simpson法）；4）LVEF（Simpson法）；5）静息及药物负荷局部室壁运动幅度；6）静息及药物负荷PSSR；7）静息及药物负荷MPI评分。
2.7统计学分析
采用SPSS16.0统计学软件，计数资料采用X2检验。计量资料正态分布用均数±标准误（Mean±S.E.）表示，治疗前后自身对照采用配对T检验(paired-samplettest)，组内各治疗时期及组间比较采用单因素分差分析（OneWayANOVA）中的Bonferroni检测。非正态分布用四分位数间距（Interquartile，IQR）表示，治疗前后自身对照采用配对设计的秩和检验（Wilcoxonsigned-ranktest），组内各治疗时期及组间比较采用完全随机设计多组差别的秩和检验（Kruskal-wallisli），检验水准ɑ=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。
二、结果
41例震波组患者中随防第6月死亡1例，2例行PCI，其余38例顺利完成CSWT疗程，未发生心衰、心悸、晕厥、气短、出血、栓塞或休克等并发症。3组55例患者DSE联合负荷MPI共同检出存活/缺血心肌节段94个，A、B组各35个，C组24个。与震波前比较，12个月的随防期内，A、B组CCS心绞痛分级、NYHA分级明显降低（P均＜0.05）、SAQ评分评分和6MWT明显增高（P均＜0.05）；对照组无改变（P均＞0.05）。对照组EDV和ESV随访结束时明显升高（P均＜0.05），A、B组无明显改变（P均＞0.05）。A、B组局部室壁运动幅度、PSSR在基础和负荷下均较震波前明显改善（P均＜0.05），对照组无明显改变（P均＞0.05）。MPI评分改善程度，3月和6月随防时，三组间比较，基础及负荷状态下A、B2组较对照组明显改善(P均＜0.05)；A、B组内与0月相比，6月改善更明显（P均＜0.05）。各组内与0月比较，活动平板A、B2组伴随随访时间延长，运动时间明显增加，ST段下移幅度明显减少（A：P＜0.01；B：P＜0.05）。Holter的ST段下移幅度及ST-T异常导联数A组在3月、6月和12月、B组在3月和6月显著降低（下移幅度P＜0.01；ST-T异常P＜0.05）；治疗后房性早搏（房早）发作次数B组在3月明显减少（P=0.），室性早搏（室早）发作次数A组在12月明显减少（P=0.03）。
图3A组病例
基础和负荷状态下室间隔中段局部收缩功能随防期间逐渐改善
基础和负荷状态下室间隔中段至心尖段心肌灌注随防期间逐渐改善
三、讨论
本研究在治疗前、治疗中及随防期间制定了精确的定位手段、严密的并发症监测、客观的分组对照和治疗前后对照，完整的临床疗效指标和形态学指标分析，以期获得适合中国患者的最佳震波方案。研究发现：CSWT作为全新的促心肌血运重建方法，治疗初期就可使患者的心绞痛减少减轻、冠脉储备增加、心肌灌注指标改善、生活质量提高、恶性心律失常和心源性猝死发生率降低；DSE联合负荷MPI可发现更多微血管性缺血心肌，可提高CSWT对靶心肌定位的精确性和有效性。本研究首创的1月密集治疗法同样使患者获益，可作为更加省时、经济的CSWT治疗方案。中国患者的CSWT适应证除PCI或CABG加规范药物治疗后仍心绞痛频发的终末期CAD患者外，似应包括冠脉中重度狭窄、正规药物治疗仍心肌缺血、不能或不愿接受PCI或CABG的CAD患者。
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