冠心病患者面临着很高的心血管事件复发风险，血栓形成导致的缺血事件是死亡的主要原因。从内皮损伤、斑块形成，到斑块破裂和血栓形成，发生严重的缺血事件，如心肌梗死、脑梗死，甚至死亡。在动脉粥样硬化性心血管疾病进展过程中，血小板聚集、凝血酶生成和纤维蛋白血栓形成是关键环节。抗血栓治疗可以说是预防缺血事件发生（一级预防）和再发生（二级预防）的最后一道防线，如何选择药物关乎患者预后。
一直以来，阿司匹林是临床中应用最为广泛的抗血栓药物。近年来，新型抗血栓药物不断涌现，疾病管理理念日趋完善，临床指南也不断更新……历经风吹雨打，胜似闲庭信步，在冠心病二级预防和长期抗血栓治疗中，阿司匹林仍然是国内外指南一致推荐的基础用药。
新型药物挑战不断，阿司匹林用于二级预防久经考验
阿司匹林应用于临床已经超过一百年，自上个世纪70年代之后阿司匹林开始用于抗血小板治疗。20世纪80年代的第二次国际心肌梗死存活者研究（ISIS-2）开启了阿司匹林治疗急性心肌梗死的新纪元，该研究发现，与安慰剂相比，阿司匹林能够显著降低急性心肌梗死短期和长期死亡率（-23%,p0.）[1]。
这一结果随后得到了更多研究的证实，确立了阿司匹林在急性冠状动脉综合征（ACS）治疗中的基石地位。经过数十年应用研究，阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病二级预防积累了大量的循证医学证据，充分验证了其疗效和安全性。
近年来，新型抗血栓药物不断问世，阿司匹林始终是抗血栓治疗和二级预防的基石或者基础用药。作为对照药物历经多次挑战，然而多项比较新型抗血小板药物与阿司匹林二级预防疗效和安全性的临床试验，均未显示出明确的优势。
CAPRIE试验[2]是一项随机、双盲、国际性临床研究，纳入近期缺血性卒中、心肌梗死或症状性周围血管病患者例，比较了氯吡格雷与阿司匹林在缺血事件二级预防的效果和安全性。平均随访1.9年，在心肌梗死亚组中氯吡格雷在降低复合心血管事件风险方面并不优于阿司匹林，同时两组出血风险也无显著差异。自研究发表（年）以来，对于动脉粥样硬化性心血管疾病的二级预防，各指南中氯吡格雷仅被作为阿司匹林不耐受时的替代之选。SOCRATES试验[3]是一项国际多中心、随机、双盲、双模拟、平行组优效性试验，纳入急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者例，评估了替格瑞洛与阿司匹林在卒中二级预防的疗效和安全性。结果显示，两组在降低卒中复发、心肌梗死和死亡复合事件风险方面无差异；两组大出血风险相似，但替格瑞洛呼吸困难发生率更高。
除此之外，PERFORM[4]、CORONOR[5]、DACAB[6]和GLOBALLEADERS[7]等研究也一致证实，在二级预防中，新型抗血栓药物在疗效和安全性方面并不优于阿司匹林。
今年《柳叶刀》发表的最新荟萃分析[8]作为最高级别的证据再次表明，P2Y12抑制剂单药与阿司匹林单药相比，卒中、全因死亡、血管死亡发生率无显著差异，任何出血事件和大出血事件发生率相似；阿司匹林仍然是动脉粥样硬化性心血管疾病二级预防首选的抗血小板药物。
图1P2Y12抑制剂和阿司匹林治疗动脉粥样硬化患者的疗效结局（《柳叶刀》荟萃分析）
一线指南推荐，阿司匹林为长期抗血栓治疗首选
新型抗血小板药物在二级预防中并不优于阿司匹林，尽管指南不断更新，但在最新指南中阿司匹林抗血小板治疗的基石地位依旧。在心血管疾病二级预防中，无论是单药还是联合治疗，阿司匹林都是首选或者基础用药，这是基于既往大量临床试验证据做出的一个合理推荐。
ESC慢性冠状动脉综合征管理指南[9]建议，所有慢性冠脉综合征患者均应接受长期抗血栓治疗，并推荐阿司匹林作为首选的抗血小板药物，其他抗血小板药物仅作为阿司匹林不耐受时的替代治疗（详见表1）。
年COMPASS研究证实，对于动脉粥样硬化性心血管疾病的二级预防，利伐沙班抗凝+阿司匹林抗血小板的双通道抗血栓方案，能够明显降低心肌梗死、卒中和心血管死亡复合终点事件。因此，年ESC指南推荐双通道抗栓方案用于高或中度缺血风险、无高出血风险的慢性冠脉综合征患者（推荐级别分别为IIa和IIb级），其中抗血小板药物阿司匹林仍然为基础用药。
表1慢性冠状动脉综合征长期抗血栓治疗推荐
最新公布的ESC非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南[10]仍推荐所有无禁忌证的患者口服阿司匹林75~mg/d长期治疗（I，A）。而纵观我国近年来发布的新指南，无论是稳定性冠心病还是急性冠脉综合征，无论是接受血运重建还是药物治疗，阿司匹林作为长期抗血小板治疗药物均为I级推荐、A类证据[11-13]。
综合考量，阿司匹林是二级预防抗血栓治疗的更优方案
阿司匹林的疗效和长期用药的安全性已经过大量研究证实，并获得了指南的首选推荐。在临床选择治疗方案时，药物的可及性、依从性以及成本等都是重要的考虑因素。与P2Y12抑制剂相比，阿司匹林易于获得，服用方便，副作用更少，用药依从性更好，患者对治疗反应的变异性更小[14]。
相比较而言，P2Y12抑制剂某些局限性或者缺陷影响其长期临床应用。氯吡格雷的抗血小板作用受CYP2C19基因多态性影响，患者对治疗反应的个体差异大，而我国人群中CYP2C19LOF基因携带者的比例高达58.8%[15]。因此，部分服用氯吡格雷的患者需要进行检测；而阿司匹林不经CYP2C19代谢，不受CYP2C19基因多态性影响，治疗效果可靠，无需检测。替格瑞洛可引发呼吸困难，PLATO研究中替格瑞洛组呼吸困难发生率可达14.5%[16]，影响了治疗依从性。
小结迄今为止，对于动脉粥样硬化性心血管疾病二级预防，多项头对头比较随机对照试验及荟萃分析结果表明，新型抗血小板药物并不优于阿司匹林，阿司匹林仍然是国内外指南一致推荐首选的抗血小板药物；阿司匹林疗效确切可靠，并且可及性高、依从性好。最老的还是最好的，阿司匹林宝刀不老。
参考文献：
[1]ISIS-2(SecondInternationalStudyofInfarctSurvival)CollaborativeGroup.Randomisedtrialofintravenousstreptokinase,oralaspirin,both,orneitheramong17,casesofsuspectedacutemyocardialinfarction:ISIS-2.Lancet.;2():-.
[2]CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemicevents(CAPRIE).Lancet,;():-.
[3]SClaiborneJohnston,etal.TicagrelorVersusAspirininAcuteStrokeorTransientIschemicAttack.NEnglJMed.;(1):35-43.
[4]BousserMG,etal.Terutrobanversusaspirininpatientswithcerebralischaemicevents(PERFORM):arandomised,double-blind,parallel-grouptrial.Lancet.;():-22.
[5]ChristopheB,etal.PrognosisofPatientsWithStableCoronaryArteryDisease(FromtheCORONORStudy).AmJCardiol,(7):-5.
[6]QiangZhao,etal.EffectofTicagrelorPlusAspirin,TicagrelorAlone,orAspirinAloneonSaphenousVeinGraftPatency1YearAfterCoronaryArteryBypassGrafting:ARandomizedClinicalTrial.JAMA.;(16):-.
[7]VranckxP,ValgimigliM,JüniP,etal.,onbehalfoftheGLOBALLEADERSInvestigators.Ticagrelorplusaspirinfor1month,followedbyticagrelormonotherapyfor23monthsvsaspirinplusclopidogrelorticagrelorfor12months,followedbyaspirinmonotherapyfor12monthsafterimplantationofadrug-elutingstent:amulticentre,open-label,randomisedsuperioritytrial.Lancet;:-9.
[8]MauroC,etal.MonotherapyWithaP2Y12InhibitororAspirinforSecondaryPreventioninPatientsWithEstablishedAtherosclerosis:ASystematicReviewandMeta-Analysis.Lancet.;():-.
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[10]Jean-PhilippeCollet,HolgerThiele,EmanueleBarbato,etal.ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal,;00:1-79.ehaa.
[11]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,等.稳定性冠心病诊断与治疗指南.中华心血管病杂志,;46(9):-.
[12]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（）.中华心血管病杂志,;47(10):-.
[13]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（）.中华心血管病杂志,;45(05):-.
[14]ByrneRA,ColleranR.Aspirinforsecondarypreventionofcardiovasculardisease.Lancet.;():-.
[15]YilongWang,XingquanZhao,JinxiLin,etal.AssociationBetweenCYP2C19Loss-of-FunctionAlleleStatusandEfficacyofClopidogrelforRiskReductionAmongPatientsWithMinorStrokeorTransientIschemicAttack.JAMA.Jul5;(1):70-78.
[16]LarsW,etal.TicagrelorversusClopidogrelinPatientswithAcuteCoronarySyndromes.NEngJMed,,(11):-.
专家简介
许俊堂教授
医院心内科主任医师
?北京医师协会医学检验专科医师（技师）分会常务理事
?中国医学装备协会POCT装备技术专业委员会委员
?中华医学会检验分会临检血液学组委员
?中华医学会动脉粥样硬化检验医学专家委员会委员
?北京医学会心血管病学分会血栓与止血学组委员
?中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员
?卫生部临床医生科普项目医学科普专家、北京市健康科普专家
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