今天我们来聊聊心绞痛的那些事儿……
作者：许俊堂
单位：医院
胸痛不一定是心绞痛
心绞痛是心肌缺血导致的胸痛，各种减少心肌血液（血氧）供应（如血管腔内血栓形成、血管痉挛）和增加氧消耗（如运动、心率增快）的因素，都可以诱发心肌缺血和心绞痛发作。
有的时候或者有的患者，心肌缺血并不导致胸痛，如某些老年患者或者糖尿病患者，更多主诉为胸痛的患者，实际上并非心肌缺血导致的心绞痛，而是肋软骨炎、胸膜炎等，甚至神经精神因素如过度焦虑所致。
不少患者不但患有冠心病和发作心绞痛，都得了心肌梗死了自己还不知道；也有的患者天天胸部不舒服，总认为自己是心绞痛，可一检查冠状动脉血管一点毛病都没有。
心绞痛的是是非非
那么到底什么样的症状才是比较典型的心绞痛发作，不典型的情况都有哪些，哪些胸痛根本就不是心绞痛呢？
1.胸痛的位置
最常出现的部位在胸骨后或者心前区，也可发生在横膈至下颌之间的任何部位，如肩、背痛，牙痛、嗓子疼，上腹部疼痛等。
疼痛的范围一般如手拳大小，疼痛范围过大，如整个胸部甚至连着背部；部位过小，如针尖或者指尖大小，都不是典型心绞痛表现。疼痛可以牵涉到左上臂内侧，也可累及颈部和肩胛区。如果疼痛位于下腹部不是心绞痛的表现，也不存在耳朵或者脚掌某个区域的什么情况是心绞痛。
典型心绞痛一般比较深在，界限不会特别清楚，如果特别表浅，感觉只有皮肉痛，或者界限特别清楚，甚至能用笔画出界限来，也不是典型心绞痛表现。
2.胸痛的性质
心绞痛可以表现为胸部疼痛，疼痛的性质常为压榨样甚至窒息样，也可以表现为压迫感、挤压感或者胸部发紧、发闷，或者胸部不适、不痛快感。典型心绞痛不呈针刺、刀割、烧灼或者撕裂样，也不会跳痛，与深呼吸和咳嗽相关的胸痛往往是胸膜性胸痛。心绞痛主要表现是胸部症状，查体没有压痛、触痛或者叩击痛。
3.胸痛的诱发因素
心绞痛常由体力活动或者情绪激动诱发，一般发生在活动的当时或者停止活动后即刻。如果在墩地时没有胸痛，休息后反而感觉胸部不适，这种情况不是典型的心绞痛表现。有的患者在活动后胸部不适症状反而减轻，往往是精神神经因素所致，也不是典型心绞痛表现。另外，饱食、大便、冷空气也可促发胸痛。
有的患者清晨起床或者轻微活动即出现胸痛，而白天同样的活动量不会引起胸痛，这种叫做走过性心绞痛。还有的患者卧位出现心绞痛，与卧位回到心脏血液增加，导致心脏负担加重有关。
在冠状动脉病变严重的患者，还可在休息时发生心绞痛，但这类患者仍有典型的活动后胸痛。
胸痛每次发作的阈值大致相当，如每次都是上三层楼，或者走一定速度/距离后发作，在相当一段时间内保持稳定，这种情况是稳定性心绞痛的表现。如果发作阈值降低，程度加重，持续时间延长或者不容易缓解，往往是不稳定性心绞痛的表现。
4.胸痛的持续时间
典型心绞痛发作常常在3-5分钟以内，很少超过15分钟，或者休息后很快缓解。如果发作时间过短，如一下一下痛或者只有数秒钟，或者发作时间过长，如连续几个小时胸部不舒服，都不是典型心绞痛表现。应该注意，诊断冠心病心绞痛患者，如果持续时间延长或者不容易缓解了，可能是心肌梗死的表现。
5.胸痛的缓解方式
停止活动或者休息后心绞痛往往很快缓解，而且一般是完全缓解，同样运动负荷后可再次发作。发作时患者往往停止原来的活动，直至发作停止。
舌下含服硝酸甘油后，疼痛常在1-3分钟内缓解，一般不超过5分钟。舌下含服硝酸甘油5分钟不缓解甚至加重，有两种可能性，一是已经发生了心肌梗死，或者胸痛不是心肌缺血导致的心绞痛，无论哪种情况都是严重情况，都应该迅速呼叫急救中心。
典型的心绞痛发作
典型心绞痛发作一般位于胸骨后或者心前区，手拳大小，疼痛、发紧、压迫感或者憋闷，活动到一定程度发作，每次发作时间3-5分钟，甚少超过15分钟，停止活动后很快缓解，或者舌下含服硝酸甘油1-3分钟完全缓解。
即便发作部位不典型，如表现为牙痛或者咽部紧缩感，仍具有典型发作的特点，如在运动后发作，休息或者舌下含服硝酸甘油缓解，每次数分钟，不同于一般的牙痛、嗓子疼，检查也不存在相关疾病。
急性冠状动脉综合征
不稳定心绞痛和心肌梗死是急性冠状动脉综合征，都存在发生猝死的风险。
在原本稳定发作的患者，如发作的促发因素逐渐不明显或者诱发发作的运动量越来越小，运动耐量下降，发作频率增加，严重程度增加，发作时间延长，硝酸甘油不容易缓解或者出现休息时发作，往往预示着病变不稳定或者严重，为不稳定性心绞痛，应迅速就诊，并收入CCU观察治疗，进一步行冠状动脉造影，在此基础上进行冠状动脉介入治疗或者冠状动脉搭桥。
心肌梗死的胸痛性质基本与心绞痛相似，但疼痛的程度更为严重，患者常常难以忍受，持续时间更长，硝酸甘油不缓解，常伴冷汗、呕吐、虚弱、头晕等。
已经发生心肌梗死的患者不要再舌下含服硝酸甘油，不但无效，还可能导致严重的低血压，心肌梗死面积扩大，甚至出现更重要情况。正确的做法是迅速呼叫急救中心，尽早行介入治疗开通闭塞的冠状动脉，挽救心肌，挽救生命。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇患者庹某，男，80岁，于2月底疫情期间，“突发左侧剧烈肩背疼痛不适，伴出冷汗，左手臂冰冷”求诊，经针刺后溪、外关、内关、列缺穴好转，医院实验室检查明确诊断，后在一月内，连续类似发作十余次，并逐步加重，经县级两次住院详细检查，最终诊断为“1、冠心病心绞痛，2、急性冠脉综合征，3、慢性胃炎等”，内科保守治疗无效，医院，经专家会诊为：“冠心病心绞痛、椎动脉栓塞等”，行心脏支架手术，出院后予以抗凝、扩血管、降压、护胃等治疗。
该患者虽然给予西医的手术和规范内科治疗，其临床症状仍未缓解，“肩背疼痛不适，伴出冷汗，左手臂厥冷”的症状仍然固定隔几天就会发生，发作的性质，疼痛的强度仍然没有改变，且发病间隔的时间越来越短，由以前的7天到5天、3天，患者惊恐不已，痛不堪言。最终经家属劝说同意后，来我处中医治疗。
患者年事已高，阳气虚衰明显，形瘦体弱，面色青白，双下肢怕冷乏力，走路腰腿痛，食欲不振，头晕心悸，夜尿频多，口干，舌苔白稍腻中见裂纹，脉整体紧滞较明显。
中医诊断：痛痹（阳虚寒凝型）
首方以祛外邪温通为主，次方以扶正祛邪、温肝肾为主
经治后患者肩背发作性疼痛不适稍减轻，效不更方，原方稍作加减，继续巩固治疗。
患者诉服汤药3周后，肩背发作性疼痛不适没再发作，四肢转温暖，食纳增，二便可，精气神转佳，因恐中药味苦难喝停服汤药，嘱其配合桂附理中丸巩固治疗。
总结：风寒湿杂聚在一起为痹邪，痹邪在人正气亏虚之时趁虚而入，痹邪或在筋或在骨，在颈为颈椎病，在背为脊背痛，在肩为肩周炎，名类种种，此病以寒邪为主，证属寒湿阻滞经络，然祛邪必须以修复正气、扶助阳气为要。附子破阴寒，走五脏，行十二经络，能治心脏病，可防癌治癌；所以说，姜桂附即为修复人体正气最重要之药对。
注意：以上遣方用药，是患者通过医生面诊，精准辩证后所处之方，大家切勿对号入座，自行开方服用，出现问题概不负责。
长按