年11月17日，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授第四次到医院进行教学查房，对患者诊疗思路，疾病预防进行示教。在心脏疾病诊断中，靠症状就能诊断的是冠心病心绞痛。冠心病心绞痛典型症状有5个方面：诱因、部位及范围、性质、持续时间与缓解方式。这次和余教授到医院进行查房，让我深刻体会到症状在疾病诊断中的作用。特择其中2例怀疑冠心病的病例和大家分享。
一、注意冠脉造影的适应症
（一）病史汇报
心内科一位65岁男性患者，因“头昏、头疼1周”于年11月4日入院，现已出院。心内科王梅副主任汇报病历如下：
1、病史现病史：1周前患者无明显诱因出现头昏、头疼，发病时自测血压-/90-mmHg，无意识障碍、言语感觉异常，无大小便失禁，无四肢运动障碍，无黑朦、晕厥，无畏寒、高热，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无大汗淋漓、呼吸困难、四肢湿冷，无腹胀、腹泻等不适。予口服降压药（硝苯地平控释片具体不详）后血压下降，但反复。为进一步诊治就诊于我院门诊，门诊以“冠心病、高血压”收住我科。患者病来精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，近期体重增减不详。
既往史、个人史、家族史：既往5+年前于我院诊断为“冠心病”，现规律口服“阿司匹林肠溶片mg，每日一次，阿托伐他汀20mg，每日一次，酒石酸美托洛尔每次6.25mg，每日一次”。自诉有“脑梗死”病史2年。否认“糖尿病、慢性肾病”等慢性疾病史。吸烟8年，30支/天，已戒40年。饮酒30年，半斤/天，已戒10年。父母已故，无家族遗传倾向疾病。
2、入院查体体温36.6℃，脉搏69次/分，呼吸19次/分，血压/84mmHg，神情，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音；心脏浊音界叩诊不大，心率69次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，麦氏点物压痛；双下肢无水肿。
3、辅助检查血常规：白细胞5.63*10^9/L，中性粒细胞百分比66%，血红蛋白g/L，血小板*10^/L。
生化：钾3.6mmol/L；肌酐71umol/L；丙氨酸氨基转移酶14.79U/L，天门冬氨酸氨基转移酶U/L；甘油三酯3.98mmol/L，总胆固醇3.51mmol/L，高密度脂蛋白1.04mmol/L，低密度脂蛋白2.3mmol/L；血糖71mmol/L；同型半胱氨酸11.3umol/L。
肾素血管紧张醛固酮系统：肾素活性0.96ng/ml/hr，醛固酮pg/ml，醛固酮/肾素活性比值15.14。
心电图：窦性心律，HR69次/分，电轴左偏-45°，左前分支传导阻滞，未见ST-T改变，如下图：
胸片：心影外形增大，请结合临床。
头颅CT：1、脑桥腔隙性脑梗塞可能，2、左侧脑室前角旁、双侧半卵圆中心腔隙性脑梗塞可能，与-05-02片比较基本相似，3、双侧上颌窦、筛窦炎可能。
肾上腺CT（外院）：左侧肾上腺结节。
心脏彩超：左房前后径45mm，左室前后径53mm，室间隔13mm，左室后壁12mm，EF65%，检查提示：1、左心房、左心室增多，2、主动脉瓣钙化伴轻度反流，3、室间隔、左室后壁增厚，4、左室舒张功能减低；肾动脉超声：双肾动脉血流未见明显异常。
动态血压：24h平均血压/77mmHg，白昼平均血压/77mmHg，夜间平均血压/76mmHg。
4、目前诊断1）高血压3级很高危组
2）脑梗死
3）冠状动脉粥样硬化性心脏病
Ⅰ度房室传导阻滞
左前分支传导阻滞
心功能Ⅱ级
5、目前处理抗血小板聚集：阿司匹林。
稳定斑块：阿托伐他汀。
降压：硝苯地平控释片、卡维地洛、贝那普利、氢氯噻嗪。
心内科副主任医师就患者病情向余教授咨询2个问题：
1、患者肾上腺CT提示左侧肾上腺结节，高血压是否为原发性醛固酮增多症？
2、能否行冠脉造影明确冠心病诊断？
（二）教授查房
1、核对病史余教授听完病历汇报、查阅病历后，指出管床医师采集病史、书写病历的不足之处，高血压病史过于简单、笼统，余教授重新仔细询问病史，补充病史如下：
50年前当兵体检时测血压/80mmHg，之前无感冒、发热；当时无头昏、头疼，夜尿1-2次。未诊治。17年前患者感眼部胀痛不适，当时未测血压，自行口服“北京降压0号”后感症状好转自行停药。之后上述症状反复发作，不规律继续口服上述药物联合“罗布麻”治疗。期间未监测血压。患病以来无活动时胸闷、胸痛、气促，无夜间阵发性呼吸困难。目前夜尿1-3次。
15岁之前未测血压；吸烟8年，30-40支/天，已戒；平素口味重；餐后血糖7.1mmol/L；甘油三酯偏高。
余教授问患者：你现在能爬几层楼。患者说：目前爬四、五层楼都没问题。2、病情分析余教授根据患者的活动耐量，目前没有充分证据证明冠状动脉狭窄70%以上，但是狭窄50%以下是不能排除的，所以冠脉造影暂时不考虑。目前应给予规律口服“阿司匹林mgqd，阿托伐他汀20mgqn”冠心病二级预防。一旦患者活动时出现胸闷、胸痛，就需要完善冠脉造影。现在予冠心病二级预防治疗，防止斑块增长、破裂，就会避免急性冠脉事件的发生。
冠心病首发临床表现是：猝死、心肌梗死、不稳定性心绞痛。这就回答了心内科科主任提出的第二个问题。余教授说到，冠脉造影的适应症是：第一是为了治疗，第二才是明确诊断。对于冠心病的诊断，首要分析危险因素，其次是分析症状，特别要有心肌缺血心电图证据。
规律冠心病二级预防，可以预防冠心病的发生、发展，避免猝死、心肌梗死、不稳定性心绞痛的发生。
余教授就心内科主任提出的第一问题进行分析，首先为在场医务人员详细描述RAAS系统的组成和功能：肾脏入球小动脉球旁细胞分泌肾素，肾素作用于肝脏产生的血管紧张素原产生血管紧张素Ⅰ，血管紧张素Ⅰ在血管紧张素转化酶的作用下产生血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ的三个功能：①刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，②收缩血管，③维持交感神经兴奋性。
其中肾素是关键，它是决定血管紧张素Ⅱ和醛固酮的多少，肾素分泌受入球小动脉压力感受器及化学感受器的影响，当肾动脉狭窄，肾脏血流减少，肾素及醛固酮分泌增多，这是继发性醛固酮增多。
原发性醛固酮增多是肾上腺增生或者腺瘤直接分泌醛固酮，由于原发性醛固酮增多症的患者醛固酮增多，对肾素起负反馈抑制作用，肾素水平下降。肾素不低，原发性醛固酮增多症不支持。针对患者肾素不低，所以排除原发性醛固酮增多症诊断。
下一步，对比50年前患者夜尿情况，目前患者夜尿较前增多，夜尿增多有2种情况：①原发性醛固酮增多症，②肾功能不好。结合患者RAAS结果，暂未发现继发性高血压证据，且患者既往喜食油腻食物、口味重，考虑原发性高血压肾功能不好可能性大。患者在场认真听余教授对自己高血压原因的分析，立即醒悟了，自己悔不当初，平时喜食油腻食物、口味重，导致自己血压升高，现在才认识到口味重和高血压的关系是非常密切的，几度言语哽咽的说到“我的高血压是自己吃蘸水蘸出来的”，如果当时重视就没有这么严重了。
余教授立即宽慰患者说到“现在重视也不晚，只要好好治疗，疾病就会好的”。患者立即激动的握住余教授的双手，如释重负，笑了，说到“大夫給我们降血压，我们老百姓的身体健康就有了保障”。
3、修正诊断1）原发性高血压3级很高危组
2）陈旧性腔隙性脑梗死
3）血脂异常
4、治疗酒石酸美托洛尔片25mgbid
氨氯地平5mgqd
贝那普利10mgqd
阿司匹林mgqd
阿托伐他汀20mgqn
二、重视症状、诊断明确
余振球教授询问病史
（一）病史汇报心内科一位75岁男性患者，因“心悸、胸闷3+天”于年11月17日入院。余教授听说患者行动不便，立即赶去床旁，结果和扶着老伴颤颤巍巍走来的患者在走廊相遇。余教授立即扶老人家坐在凳子上，在走廊上给他看起病来。管床医师不在，心内科王梅副主任汇报病历如下：1、病史现病史：3+天前患者无明显诱因出现心悸、胸闷、气促，活动后加重，休息可缓解，无呼吸困难及大汗淋漓，无胸痛，无意识障碍，无黑朦、晕厥。1天前患者感上腹部持续性隐痛，与进食、排便无关，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无嗳气、反酸，无畏寒、发热，无*染、消瘦，无厌油、纳差等不适。今为进一步诊治就诊于我院门诊，门诊以“频发室上性早搏高血压病腹痛原因待查”收住我科。患者病来精神、饮食、睡眠可，二便正常，近期体重增减不详。
既往史、个人史、家族史：“高血压”25年，最高血压/？mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片Ⅱ每日两次每次一片”降压，自诉血压控制可。2+年前因“脑出血”于外院行保守治疗。否认“糖尿病、慢性肾病”等慢性疾病史。吸烟50+年，20支/天，饮酒史50+年，1斤/天。父母已故，高血压病史不详。
2、入院查体体温36.8℃，脉搏91次/分，呼吸20次/分，血压/72mm’Hg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心脏浊音界叩诊不大，心率91次/分，心律齐，无心脏杂音。腹部平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，麦氏点无压痛。双下肢无水肿。
3、辅助检查血常规：10.04*10^9/L，中性粒细胞百分比81.8%，血红蛋白g/L，血小板*10^9/L。
血生化：钾3.8mmol/L；肌酐88.87umol/L，eGFR62ml/min，丙氨酸氨基转移酶15.31U/L；天门冬氨酸氨基转移酶13.9U/L；甘油三酯4.41mmol/L，总胆固醇4.46mmol/L，高密度脂蛋白0.95mmol/L，低密度脂蛋白2.5mmol/L；血糖6.9mmol/L；淀粉酶.4U/L；肌钙蛋白0.92ng/ml。
心电图：窦性心动过速，HR次/分，电轴不偏，频发房早，未见ST-T异常。如下图：
胸片：左侧横隔面上抬，建议结合临床必要时进一步检查。
腹部立位片：腹部未见肠梗阻及消化道穿孔征。
头颅CT：1、考虑左侧小脑半球脑梗塞，2、考虑左侧基底节区腔隙性脑梗塞。
4、目前诊断1）心悸原因：冠状动脉粥样硬化性心脏病？2）心律失常：频发室上性早搏3）腹痛原因：消化性溃疡？消化道肿瘤？4）高血压病3级很高危组5、目前处理降压：硝苯地平缓释片10mg口服每日两次
改善循环：参芎葡萄糖注射液50ml静滴每日一次
营养心肌：氯化钾1.5g+硫酸镁2.5g静滴每日一次
（二）教授查房
1、核对病史听完病例汇报后，余教授亲自询问患者病史如下：
余教授问患者：你高血压多少年了。
患者说：有25年了，当兵时测血压不高，后来到50岁都没有测量血压。
余教授接着问患者：现在感胸闷、胸痛吗？
患者说：没有胸痛，但是活动时立即感胸闷、气促，现在就有这种症状。
余教授在询问病史、查体并结合患者检查结果后，意识到患者目前病情危重，建议立即平车送回病房，并予以重症监护治疗。
2、病情分析把患者安全送回病房后，余教授回到医师办公室给在座学员进行讲解分析，一般胸闷、心悸症状，高血压患者需从以下3个方面考虑：
1）血压升高导致，如血压控制后，患者胸闷、气促症状消失。
2）心功能不全，心脏彩超、BNP等检查可辅助诊断，心脏超声可显示心脏增大、心功能下降，BNP会升高。
3）冠心病心绞痛，患者胸闷、气促时心电图改变可帮助诊断，必要时需冠脉造影检查。
结合患者病史，目前胸闷、心悸症状考虑是冠心病不稳定型心绞痛，典型的胸闷、气促表现，心电图提示心率92次/分，频发房早。强调B受体阻滞剂的应用，尽早完善心脏超声检查，明确患者心功能情况。患者查肾功能示肌酐88.87umol/L，eGFR62ml/min，考虑高血压早期肾受损，尽快完善肾血管彩超检查，如肾动脉彩超结果无异常，尽早加用ACEI/ARB改善心室重塑，预防心脏事件的发生。针对患者腹痛问题，可能考虑以下2方面：1）胃肠道疾病：余教授自阅腹部立位片，可见肠管液平面，考虑肠梗阻可能，需请普外科会诊。2）冠心病：患者有冠心病基础疾病，冠心病可引起胸闷、气促等左心衰表现，长期冠心病控制欠佳，可引起颈静脉充盈甚至怒张、肝脏淤血、胃肠道淤血、双下肢水肿等右心衰表现。胃肠道淤血本身可引起腹痛症状，同时也会使原有的胃肠道疾病加重。3、修正诊断1）冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛2）心律失常：频发房性早搏3）原发性血压3级很高危组4）肾功能受损5）腹痛原因：肠梗阻？4、诊疗计划1）予“苯磺酸氨氯地平5mg每日两次”控制血压，“硝酸甘油”降血压的同时扩张冠脉，扩张外周血管减少回心血量。
2）尽早给与患者B受体阻滞剂。
3）完善心脏超声、肾血管超声。
4）请普外科会诊。
5）尽快改善心功能问题，如患者确诊”肠梗阻“，外科需禁食的话，补液量要足，保证肾脏血容量，预防肾功能恶化；给麻醉科、外科创造手术机会。
由于患者当时病情严重，现场采集病史不够完善，余教授本着对患者病情的高度责任心，次日让我再次返回心内科CCU病房完善病史，并整理病史如下：
患者上学、入职至50岁以前未监测血压；25年前因右侧鼻腔医院，当时测血压高（数值不详）。予“硝苯地平片1片”口服降压，后监测血压波动在-/？mmHg。之前无发热、咽痛，无头昏、头疼。夜尿1-2次。2年前因头疼、医院，当时测血压/？mmHg，行头颅CT提示“脑出血”。更改降压方案为“硝苯地平缓释片”降压治疗，监测血压波动在-/？mmHg。3天前活动时出现胸闷、心悸，活动时加重，休息后可缓解，无胸痛，喜高枕卧位，偶有夜间阵发性呼吸困难。1天前感腹痛，无恶心、呕吐、发热，无腹胀及腹泻。夜尿1-2次。
辅助检查：心脏彩超：左房前后径34mm，左室舒末径44mm，室间隔10mm，EF73%，检查提示：1）主动脉瓣钙化伴轻度返流，2）左室舒张功能减低。
腹部彩超：1）脂肪肝，2）肝左叶囊肿，3）胆囊增大，胆囊炎。
余教授针对以上病史及辅助检查，补充诊断：
1）急性胆囊炎
2）脂肪肝
进一步调整诊疗方案：继续上述药物治疗，追踪肾血管超声结果，强调B受体阻滞剂的使用，尽早加用ACEI/ARB。
此次有幸跟着余教授查房，让我学到了很多，不仅强化了课本里的基础理论知识，还在临床实践中从深度和广度上开阔了视野。从余教授那学到了很多询问病史、与患者及家属沟通的能力和技巧。了解了不同类降压药物的适应症及禁忌症，同类降压药物选用的倾向等等。看到余教授从患者的立场出发，急患者之所急，忧患者之所忧，让我动容。
贵州省高血压诊疗中心第十批短期进修学习班
学员
三医院心内科医生
白雪
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