年5月19日上午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球医院进行了生动的理论授课。授课现场给在场的全体医务人员展示了如何进行高血压患者的教学查房，会议结束后余教授又马不停蹄医院心内科病房进行教学查房。我有幸跟随余教授查房，深刻体会到病史询问在疾病诊断中的作用。
一、复杂患者用药要慎重
（一）病例资料
66岁，女性，因“反复双下肢水肿1月余，劳累，气促1周”入院。管床医生汇报病例如下：
1、病史
现病史:1+月前患者无明显诱因出现双下肢水肿，无心前区压榨感、濒死感及喉部紧缩感，未诊治。1周前患者无明显诱因出现活动后劳累、气促，平地步行即出现症状，需要停止活动后方能缓解，伴有夜间端坐呼吸，无胸痛、胸闷，无咳嗽、咳族，无咯血，无寒战、发热。今为求系统诊疗就诊我院。门诊以“心功能不全，糖尿病、高血压”收入我科。患者自发病以来精神、饮食、睡眠欠佳。大小便尚可，体重未见明显增减。
既往史：糖尿病病史20+年，长期规律使用胰岛素降糖治疗。
2、体格检查
P：次/分，R：25次/分，BP：/68mg。慢性危重病容，端坐呼吸，口唇稍发绀。双肺底呼吸音粗，双肺可闻及少许湿性啰音，无哮鸣音。心界扩大，心率次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。双下肢重度水肿。全身皮肤可见抓痕，已结痂。
3、辅查
血常规：白细胞10.84×/L，中性粒细胞白分比82.50%，中性粒细版绝对值8.96×/L。
尿常规示：葡萄糖GLU3+，尿隐血+-，蛋白2+，白细胞15个/uL。
血生化：天门冬氨酸氨基转移酶35.64U/L，碱性磷酸酶.49U/L，白蛋白33.77g/L，总蛋白62.54g/L，肌酐.68umol/L，尿素氮10.47umol/L，尿酸umol/L，肌酸激酶同工酶24.03U/L，肌钙蛋白I:0.ng/m1，葡萄糖22.13mol/L。脑自然肽N端前体蛋白.5pg/ml。
心电图示：窦性心动过速HR次分，T波改变(II、V4--V6)。
4、初步诊断
1）心功能不全原因：冠心病？心功能LV级
2）2型糖尿病
3）高血压？
4）感染原因：泌尿道感染?社区获得性肺炎
5）低蛋白血症
6）高尿酸血症
7）慢性肾衰竭
5、目前治疗
托拉塞米、螺内酯利尿减轻心脏的前后负荷
硝酸甘油静脉泵?降压
氯吡格雷片抗血小板聚集
阿托伐他汀钙?调脂稳定斑块
甘精胰岛素控制血糖
（二）教授查房
余教授亲自床边查看患者，看见患者身体活动不方便，再加上是一个糖尿病的患者，告诉护士长一定要注意患者生活护理，怕皮肤有擦伤，最后导致褥疮的形成，更要注重皮肤的护理。
余教授按时间顺序，询问患者的血压。对患糖尿病前后的血压，进行了重点询问。
余教授：糖尿病多少年了？
患者：十多年。
余教授：得糖尿病时测血压没有？
患者：没有。
余教授：60岁测血压没有？
患者回答说：当时测血压偏高（具体测数值不详）。
对此余教授为我们详细讲了糖尿病和高血压的有一下几点关系：
1）同时患有糖尿病和高血压的叫并列关系，比如代谢综合征引起的高血压和高血糖，这种患者是原发性高血压。
2）如果糖尿病在前面很多年了，出现肾功能低下，然后血压才升高，那么两者就是因果关系。糖尿病先导致肾损害，然后才形成的高血压。
3）内分泌型高血压既有高血压又有糖尿病，比如垂体的病变、库欣综合征等。
4）没有关系。
余教授又对患者胸痛展开重点询问：
余教授：胸痛有多久了？
患者：1个星期。
余教授：每次疼可以疼多长时间？
患者：一直持续性疼痛。
余教授又问管床医生：是否用硝酸甘油，用了几天，用硝酸甘油后症状有所减轻吗？
管床医生：用2天了，用药后胸痛、心慌、心累明显好转，停用了又出现上述症状。
余教授又问医生：怎么使用硝酸甘油？
管床医生：硝酸甘油每天静脉泵入一次，第二天又继续使用。
余教授沉默了一会后指出：硝酸甘油使用不规范如间断使用，这就是基层医生存在的严重的问题。使用硝酸甘油期间症状缓解，不用硝酸甘油时症状加重，这就呈现了因果关系。就像我们心绞痛时含服硝酸甘油胸痛症状缓解一样的道理。
这是一个冠心病、不稳定型心绞痛的患者，余教授问，这个患者心率次/分，没有用β受体阻滞剂吗？医生说主要是是患者血压不高，所以没有用降血压的药。
余教授讲解道：有的药物，用在高血压病人上可以叫降压药物，用在心脏病人身上，又可以叫治疗心脏病的药物，β受体阻滞剂就属于这种药物。
该患者的治疗重点也在于患者冠心病的治疗不规范。冠心病心绞痛的原理是冠脉供血供氧及心肌耗氧的不平衡。余教授又继续讲决定心肌耗氧量的因素是：心率、左室舒张末期压力、前负荷、后负荷、心肌收缩力。
目前患者心率次/分，心肌耗氧量是很大的，β受体阻滞剂通过抑制心脏β肾上腺素能受体减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，还可通过延长舒张期增加心脏血流的灌注，达到减少心绞痛，增加运动耐量的目的。
该患者应用β受体阻滞剂，应从小剂量开始，逐渐增加剂量，心率控制在55到60次/分。另外，余教授又给我们年轻医生强调，β受体阻滞剂虽好，但有严重心动过缓，高度房室传导阻滞，窦房结功能紊乱，有明显冠状动脉痉挛，支气管哮喘的患者禁用。
余振球又问：慢性肾损害CKD分几期？
管床医生回答：没有查，来的时候没有测体重。
余教授听到这后，专门请人叫来护士长，并叮嘱所有住院病人要测体重，身高，腹围。又转身给心血管内主任王芳芬说，来院的每一位患者都要计算eGFR。因为很多高血压、糖尿病及心衰的用药都会用到eGFR。当场计算eGRF为35.07ml/min,属于CKD3期，当eGRF小于60umoL慎用螺内酯，eGRF小于30umoL禁用螺内酯。该患者在使用螺内酯期间要严密监测患者的血钾。
患者查肾功能示肌酐.68umol/L，要尽快完善肾血管彩超检查，如肾动脉彩超结果无异常，尽早加用ACEL/ARB类药物改善心室重塑，预防心血管事件的发生。
余教授又重点给我们强调，使用ACEI或ARB类药物是有讲究的。ARB类药物大部分从肝脏代谢，只有少部分从肾脏代谢，其中替米沙坦%从肝脏排泄。ACEI类药物大部分从肾脏排泄，其中只有少数ACEI类药物，20%通过肝脏代谢，80%通过肾脏代谢。该患者已经有肾损害了，所以要选择尽量经过肝脏代谢的药物替米沙坦。
此外，如果患者有长期咳嗽病史，使用ACEI类药物如出现咳嗽加剧，难以辨别是感染时心力衰竭加重还是药物不良反应引起。
患者尿常规提示：尿隐血1+，蛋白2+。余振球教授给我们强调：如果高血压患者尿常规潜血大于蛋白，要考虑肾脏原发疾病导致的血压升高，蛋白大于潜血要考虑高血压肾损害。所以尿常规不仅要复查，还要查24小时尿细胞计数、24小时尿微量白蛋白测定，可以进一步辅助明确高血压的病因。
对于病例质量，余教授讲到，高血压有7年多，未服药，偶监测血压。高血压和糖尿病没有规律治疗，现在肾功能CKD3期，但是在病历里面没有体现出来，叮嘱主任查房要严格病例书写质量的把关。
二、冠心病患者用药要细致
（一）病例资料
49岁，女性，因“发现血压升高8年，头昏、心慌1小时”入院。管床医生汇报病例如下：1、病史
现病史:8年前体检时发现血压升高，最高血压/?mmkg，之前无发热、咽痛，当时无头昏、头痛，无心悸、乏力，无恶心、呕吐。长期服用“硝苯地平缓释片10mgbid、卡托普利25mgtid”控制血压，血压控制可。
2年前患者于我院行心电图提示有心肌缺血，医院行冠脉造影未见明显血管狭窄，考虑为“变异性心绞痛”，院外长期口服“阿司匹林肠溶片0.1g口服每天一次、阿托伐他汀钙片20mg口服睡前一次、盐酸曲美他嗪20mg口服每天三次”治疗。
1小时前患者无明显诱因出现心慌、头昏，偶有重影，持续1-2秒钟可恢复正常，伴咳嗽、咳痰，痰中带血丝，无发热、头痛，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，为系统诊治就诊于我院门诊，门诊以“高血压”收住院，病来精神、饮食及睡眠尚可。近2年来夜尿3次，白昼尿2-3次，大便正常。近期体重无明显增减。
既往史:4+年前于我院诊断“胆囊结石”，并行腹腔镜胆囊切除术(具体不详)，自诉术后开始出现痰中带血丝，医院行咽喉镜检查未见明显异常,3月来感症状加重。
2、入院查体
T：36.5℃，P：62次/分，R：20次/分，(卧位血压)左上肢/82mHg，右上肢/87mHg。慢性病容，自动体位，口唇无发组，面色无苍白，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音。心界不大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，右上腹，上腹部分别可见大小约3cm手术疤痕，全腹无压痛、反跳痛及肌卫，肝牌未扪及。双下肢不肿。
3、辅助检查
血常规未见明显异常。尿常规：尿蛋白（-），尿隐血（-）。血生化：谷丙转氨酶16.41U/L，谷草转氨酶13.96U/L，尿素3.58mmol/L，肌酐50.54umol/L，电解质K4.39mmol/L，甘油三酯2.21mmol/L，总胆固醇2.79mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.29mmol/L，空腹葡萄糖9.26mmol/L。心电图提示：窦性心律，心率62次/分。心脏超声：升主动脉内径:30mm，动脉内径:18mm心房内径:28mm主动脉环径:16mm室间隔隔厚度:10mm，左心室内径:,44mm左心室后壁厚度10mmEF斜率正常,EF68%。双侧颈总动脉超声未见明显异常。头颅CT未见明显异常。4、初步诊断
1）原发性高血压3级很高危组2）血管痉挛性心绞痛3）痰中带血原因：慢性支气管炎4）脑供血不足5、目前治疗
硝苯地平缓释片10mg，每日2次卡托普利25mg，每日3次阿托伐他汀钙片20mg睡前一次阿司匹林肠溶片0.1g，早一次盐酸曲美他嗪20mg，每日3次（二）教授查房
余教授让会场修文县内科医务人员全站在他身后，仔细教大家高血压患者如何正确询问病史。
余教授以时间轴为顺序问患者：上学时、怀孕、30岁、35岁、40岁测血压没有？
患者答：40岁体检测血压/90mmHg。
余教授转头向学员们问道：那患者的血压升高有几年了？
学员回答：9年。
余教授讲解，错。应该是9年以上，因为患者人生中第一次测血压就是高的，那么真正高血压病程是说不清楚的，但至少有9年以上。那么鉴别继发性高血压的症状就要在这个时间点询问。
余教授：小时侯常发烧，感冒吗？
患者：没有。
余教授又转头向学员们讲解，问这些主要是排除炎症性疾病引起的高血压。
余教授：你怀孩子的时候脚踝肿不肿？
患者：不肿。
余教授再次向学员们讲解，这样问是推测她妊娠时有无高血压。
余教授又问：30多岁你有心慌、胸闷、头痛吗？
患者：没有。
余教授再次向学员们讲解，如果这个患者40岁血压升高，但30多岁已经出现心慌、胸闷、头痛等高血压本身的症状，那么就按症状出现的时间计算高血压的病程了。
询问病史的过程中患者回忆2年前行胆囊切除术后第二天出现胸痛，伴有大汗淋漓，服用硝酸甘油后缓解。余教授针对患者胸痛，再次重点展开问诊，给基层医生展示如何询问胸痛患者是否为心绞痛。
余教授：哪个部位痛？用一个手指画出来。
患者用一个手指在心前区画了个圈说：这里痛。
余教授：痛了多久？
患者：5-6分钟。
余教授：怎末缓解的？
患者：含硝酸甘油后缓解。
余教授又转身向学员们解释：这是一个典型的心绞痛。患者有典型心绞痛的症状，且含服硝酸甘油后很快缓解，结合当时心电图提示心肌缺血，有ST段和T波的动态改变，考虑患者心绞痛诊断明确。
医院行冠脉造影未见明显狭窄，考虑血管痉挛引起的心绞痛。余教授纠正道：所有心脏病的诊断都应按病因诊断，解剖部位诊断，功能诊断及并发症的顺序来写。这个病人应该写成冠心病变异性心绞痛。
另外，余教授又向我们年轻医生传授经验道，胆囊疾病也可以引起胸痛，但是它引起胸痛的时间持续较久，且含服硝酸甘油不缓解，同样，胆囊炎也可以引起心电图ST段变化，但没有动态演变。
分析完病情之后，余教授开始指导治疗。余教授分析道：这个患者β受体阻滞剂能不能用？
医生：能用。
余教授：坚决不能用。因为血管上又α受体和β受体，β受体阻滞了，那么α受体兴奋血管收缩，就更容易发生冠脉痉挛了。如有病人心率快可以用什么药？
在场医生没有回答的。余教授接着答：用地尔硫卓，维拉帕米这类钙离子拮抗剂减慢心率。
管床医生问余教授：病史中患者出现痰中带血丝，考虑阿司匹林药物所导致的，那该患者还能用阿司匹林吗？
余教授分：患者本来就有冠状血管痉挛，说明血管内皮细胞有损害，低密度脂蛋白胆固醇就会到内皮细胞下，容易形成粥样斑块及斑块破裂形成急性血栓，所以阿司匹林还是要用的。
余教授同时补充，同时把硝苯地平缓释片改成氨氯地平片，因为此药能改善患者的长期预后。
余教授一边分析病情一边夸了汇报医生，病历思路还是清晰、规范、有条理的。余教授鼓励管床医生要继续下去，好好为病人服务，同时也是为自己负责。余教授后来了解到，这位汇报病史的管床的医生就是第四期在省中心短期进修学员。余教授高兴的说，就是要把学到的东西，回来用在病人身上，服务于老百姓，真正体现自己价值。做为医生，要不断的学习，再学习，提高自己的专业水平。余教授总结，冠心病的首发临床表现是猝死，心肌梗死，不稳定性心绞痛。在我们基层心绞痛，心肌梗死的患者多，再次指出病史询问很重要，询问病史要再三追问，不能敷衍了事。询问病史不是什么很高端的事情，多花点时间在病史询问上，就会找出关键的突破口，思路就清晰了。医院如果要发展，设备设施要齐全，培养人才要到位。最后余教授对基层医务人员提出希望，多加强学习，加强业务的提升，看好病，真正造福一方百姓。贵州省高血压诊疗中心第十一批短期进修学习班学员
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陈均旭
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