“上天给危重病人关上了一扇门，医生却为病人寻找通向生的那一扇窗。”这是我们老主任，全国知名心外科专家陈宝田教授多年前对他弟子讲的一段话，也是我15年前刚到心外科工作时我的主任，也就是身为宝田主任弟子的董然教授转述给我的。多年来我一直把这句话奉为我行医的信条。不论遇到多大困难，我都不会放弃我的病人，努力寻找我们追求的医学谜题的答案，全力为病人打开通向生的那扇窗。
下面的故事开始于一个周一的早上。
我们如往常一样查完房，讨论完正台手术病人的资料。上手术之前我大约还有一个小时的时间，仔细回想这个病人的病例和所有病情的细节，为手术做最后的准备。病人姓胡，老年男性，其实老胡刚刚年满60岁，诊断：冠心病。既往病史有高血压10年；30岁患肺结核，已治愈；吸烟史40年；老胡一般情况正常。心脏彩超回报：心室大小正常，射血分数正常。心电图：大致正常。胸片、血液检查均无明显异常。造影结果提示：冠心病，三支病变。具体的说是LAD（左前降支）近端狭窄70%，LCX（左回旋支）拐弯处90%狭窄，RCA（右冠脉）中段80-90%狭窄。颈动脉B超提示左颈动脉斑块形成。双股动脉B超检查提示：左股动脉中度狭窄，右股动脉轻度狭窄，右侧股浅动脉斑块存在。从造影看病人LAD、LCX、RCA狭窄明确，冠心病诊断明确。但是相对LCX和RCA的病变情况，LAD病变较轻，但由于其分布走行影响左心功能最为重要的左心室前壁和前间隔，在三支血管里面对人体最为重要。造影显示：LAD的TIMI是Ⅲ级。
为了更好的使您理解下面的故事，我现在这给您讲述一下冠心病的基本知识和概念。冠状动脉狭窄程度分级，冠状动脉狭窄以管腔面积的缩小分为4级。Ⅰ级病变：管腔面积缩小1%～25%；Ⅱ级病变：管腔面积缩小26%～50%；Ⅲ级病变：管腔面积缩小51%～75%；Ⅳ级病变：管腔面积缩小76%～%。1支或1支以上主要冠状动脉（指左冠状动脉主干，前降支，回旋支，右冠状动脉）狭窄程度达到Ⅲ级，诊断为冠心病。TIMI试验提出的分级指标评价冠状动脉狭窄程度：①0级，无血流灌注，闭塞血管远端无血流。②Ⅰ级，部分造影剂通过，冠状动脉狭窄的远端不能完全充盈。③Ⅱ级，冠状动脉狭窄的远端可以完全充盈，但显影慢，造影剂消除慢。④Ⅲ级，冠状动脉远端完全而且迅速充盈与消除，与正常冠状动脉相同。
从一般情况看，老胡不是一个很重的病人；从冠脉血管条件看，老胡的血管条件对我们搭桥来说算是一个不错的病人。其实，病人老胡的胸闷、胸痛症状开始也并不明显，但是三个月前突如其来的家庭意外使老胡的病情迅速加重了。
在那意外发生之前可以说老胡一家是非常幸福的，妻医院工作，夫妻俩恩爱和睦，相伴几十年，日子过得踏踏实实。老胡刚刚退休，退休前在县里机关是个不大不小的领导，忙碌了一辈子的工作终于放下了，再不用为下面同志的不满而发愁，也不用再为了离开办公桌就上酒桌而烦恼。过去总在问，时间都去哪儿了？现在退休了，有的是大把大把的时间，可以在家养养花草，陪陪妻子。妻子小他几岁，医院某科的护士长，工作认真勤奋，同事关系融洽，再有不到一年就退休了。老两口还盘算着妻子退休后到处走走看看，大半辈子忙忙碌碌，结婚生子，孝顺老人，养育女儿。好不容易女儿长大了，医院药房工作。两年前女儿结婚了，丈夫在县里*府工作，小夫妻俩生活过得有滋有味。一年前夫妻俩”送走”了家里最后一位老人。如今女儿女婿小两口正商量着给老胡他们添个外孙，让一家人生活更加幸福。
晴天霹雳般的打击发生在三个月前那个周六的早上，在家休息的老胡的妻子突然猝倒，意识丧失，医院家属院，没医院急诊科。医院，人已经没了，看到妻子僵僵的躺在抢救床上，面色发青，眼神凝固，口唇紫绀，摸摸整个人早都凉了。那一刻老胡的心碎了，老胡瘫坐在地上，满面泪水，心如刀割，痛不欲生。
医院给妻子最终的诊断是“急性心梗、心源性猝死”。妻子以前没有高血压、糖尿病、高脂血症，也从来没有说过什么不舒服或者哪里难受。怎么就一下子猝死了呢？老胡简直不敢相信这一切是真的。
事情过去后，虽然女儿、女婿常过来陪老胡，但每每老胡一个人在家的时候，妻子的音容笑貌就会浮现在眼前。妻子走了，但老胡觉得妻子就在自己身边，好好的还在自己身边。老胡在卧室，仿佛妻子就在客厅，等他走到客厅，妻子又好像在厨房，追到了厨房，妻子人又不见了踪迹。“好好的人，怎么说走就走了，也没留下个只言片语。”老胡经常暗地里流泪，没心思做事，一夜一夜的睡不着觉，美好的生活瞬间塌陷了。过去偶尔在单位应酬的时候抽抽烟，现在一个人在家形只影单，想想这突如其来的家庭巨变，想想仿佛昨天还陪自己的妻子如今却隔世永不能相见，老胡颤抖的右手夹着香烟一支一支的抽个不停，有时候精神恍惚，整个人憔悴极了。
一个月前老胡开始出现胸闷、胸痛。开始总觉得是妻子去世太过伤心所致，亦或是烟抽得太多了导致的不适，但后来稍微干点重活或者走快几步，这种闷痛就会出现。在医院工作的女儿警惕起来，医院心内科医生后，一边安慰鼓励老胡，一边不让老胡再抽烟了。医院买些硝酸甘油给爸爸，老胡一出现胸闷、胸痛症状，舌下含服硝酸甘油，1-2分钟就明显缓解了。这正是典型的冠心病心绞痛的临床表现，老胡女儿、女婿商量后，没敢耽搁，带医院，住到心内科。开始觉得做个造影检查，明确诊断，或者吃点药或者安放1-2枚支架，病就好了。直到推进导管室的那一刻，老胡父女都是这么想的。
造影很快完成了，主管医生走出导管室和老胡女儿交代病情，指出老胡得了冠心病，而且是三支血管都有病变，血管迂曲比较严重，安放支架可能会贴合不严，容易出问题。这种情况不适合做支架，要么选择吃药，要么选择外科手术。当然，心内科医生推荐老胡女儿，这种情况病人的下一步治疗，还是应该首选做外科搭桥手术。后来，老胡的女儿找到我，希望进一步了解、咨询老胡的病情，以确定选择治疗方案。
我给老胡女儿交代：“你父亲之前应该是无症状的冠心病，可能你妈妈的突然离世造成你父亲过度悲伤，情绪波动，进而出现了胸闷、胸痛的冠心病临床表现。后来的活动后胸闷、胸痛以及应用硝酸甘油可以快速有效地缓解，也都符合劳力性心绞痛的临床表现和发病过程。现在造影明确诊断为冠心病、三支病变，建议做外科搭桥手术。”
“那我父亲现在平静状态下几乎没有什么症状，医院之后，我们能不能选择服药治疗呢？我父亲对手术也有所顾虑。”老胡女儿问道。
“当然可以选择服药治疗，但是冠脉病变狭窄还在那，吃药可以缓解临床症状，但是不能避免发生猝死的风险。这就好比是你爸爸的身体里有个炸弹，这个病变基础是存在的，只是缺少一个引爆的诱因。也可能是情绪激动，也可能是运动剧烈，亦或是大便用力，都可能成为诱发这个炸弹爆炸的关键因素，进而出现心脏事件。我指的心脏事件包括心绞痛、急性心梗、甚至心源性猝死。你妈妈的猝死就是一个教训，无症状的冠心病并不意味着不会猝死。”我回答道。
“那我们做手术还有其他的好处吗？”老胡女儿又问。
“手术可以有效缓解你爸爸胸闷、胸痛的症状，改善生活质量。除此之外，像你爸爸这样的三支病变，预测的年平均死亡率在10%—15%。而外科搭桥治疗后十年的预期存活概率接近70%。这两点可能就是手术能够给你爸爸这样的病人带来的收益了。”我答道。
老胡的女儿回去了，父女俩经过一段时间的纠结和激烈的思想斗争，最终还是选择来做外科手术。
转到外科病房，我第一眼见到老胡，他是一个个子不高、体态微胖、一脸皱纹、满脸憔悴、少言寡语的男性患者。一脸的颓样，显然老胡还没从丧妻的打击中缓过来，也没弄明白自己怎么稀里糊涂的得了和妻子一样的病。走到老胡病床边，时不时总能听到老胡的唉声叹息。老胡的女儿也是紧张兮兮的，“斯人已逝，生者如斯”，前半句对逝者很对，后半句对生者却常常未必如此。有时候人最大的幸福是活着，而有时候人最大的痛苦也是活着。死了死了，一死百了。而活着却还要背负这些痛苦。作为医生，我相信老胡和女儿的痛苦会持续很长时间，我希望可以通过治愈老胡的心脏疾病，帮助这家人渡过难关。我暗暗下决心，一定要全力以赴。
有时候人在迷茫的时候会做出让人啼笑皆非的举动。有时候不是可笑，而是可怜。身为医生的我，做的是科学的医学工作，但人体太过复杂，目前的医学知识尚不能解释所有的问题，所以很多时候我们医生也会有迷信的举动。比如有的医生会看病人名字，是不是会有不好的预兆，曾经有个病人叫“赵重启”，做完手术就真的抢救了，费了九牛二虎之力最终得救。好在又重启了，谢天谢地!有的医生会在查房过程给病人相面，“面色晦暗，要小心！”废话！面色红润，印堂发亮，谁来看病啊？但有的时候真是不得不信，亦或是不能不信。比如我自己，我是三月出生的，很多年在我生日的月份，工作总会不顺，可能是概率事件，也可能是一定的心理暗示反而使不好的事情得到了强化，每年到了三月份，我都从月初警惕到月末，生怕病人在这段时间出事，一到四月一号，我便长出一口气，倒霉的日子总算是过去了，还好今年有惊无险。当然，大部分医生会对我所说的现实的状态讳莫如深。
病人和家属看病的时候忌讳的事就更多了。比如有的病人希望能在哪天住院，手术可以选择在特定的日子做。亦或是剖腹产手术，孩子一定要几点几分出生等等。十五年的工作经历，我知道很多种病人和家属相信神明的“手法”，但是老胡和女儿的想法还是超出了我的想象。
手术前一天，老胡女儿悄悄找我，问能不能告诉她明天老胡做手术的手术室的房间号和方位，家属准备找人做法，祈祷手术平安顺利。我有点气愤地答道：“老胡做手术，应该相信医生，而不是大仙。”我直接拒绝了她的要求。但命运有的时候真的会开玩笑。
第二天，我们正台安排老胡做冠脉搭桥手术。不到八点，手术室工作人员来病房接老胡进手术室的时候，刚好我们查房到老胡的房间，老胡面容憔悴，满眼布满血丝，躺在平车的时候，甚至整个人都在微微颤抖。我知道昨晚查房对老胡做的术前心理疏导失败了，病人目前极度焦虑，甚至可以说是非常恐惧。
在“危机”面前，不同的人会表现出来不同的应激反应。适度的应激反应会调动人体内的防御机制，增加肾上腺素的分泌，肾上腺素是肾上腺髓质分泌的一种激素。当人体经历某些刺激时，如兴奋、恐惧，就可以分泌这种激素，使心跳与呼吸加速、血流量加大、血糖量升高，从而增强力量、提高反应速度。使人顺利应对危机。比如一辆飞驰的汽车马上就要撞上你了，适当的应激状态下，分泌增加的肾上腺素，有助于你拔腿就跑，而不是让你呆呆地站在原地等着被撞倒。
人工合成的肾上腺素也可以用于拯救心脏骤停和过敏性休克的病人，在医学临床上是我们经常使用的药物，但是如果应激反应过度或者时间很长，就会对人体产生伤害。
显然，老胡的应激反应过度了。我询问护士，刚刚已经给病人注射了吗啡，吗啡有助于缓解手术病人的术前紧张，但现在镇静剂显然没有对老胡起效。平车推出病房前，我轻轻拍拍老胡的肩膀，鼓励他说“老胡，你不要太紧张，你什么都不要想，现在闭上眼睛，深吸气慢呼气，一会儿就睡着了，等你醒来，一切都会好起来。”平车推出了病房，我心中开始有些不安，可能是不祥的预感吧。我个人的经验是“越怕事的病人做手术就会越有事。”
麻醉好了，手术开始了。按照我们术前讨论的结果，我们计划给老胡搭三支桥。分别是左前降支、左回旋支、右冠脉。选用的材料是目前临床上最为常见的组合：左乳内动脉+大隐静脉。麻醉完成后，我们常规消*、铺巾。正中开胸，首先皮刀划开皮肤，接着电刀顺序分离皮下脂肪和胸骨前肌肉。划好劈胸骨的经线，随着刺耳的“滋滋滋滋”的电锯震动声音过后，从胸骨上窝到剑突纵行将胸骨劈开。仔细止血后，撑开胸骨，切开心包。显露出心脏，看到病人心脏跳动的很活跃，表明心脏功能没问题。我给各位讲的很热闹，各位看官可能会有些不舒服的感觉，比如有些恶心，或者头晕。其实我刚开始上手术的时候，也会有这些不适感。但是经过十多年数千次的训练之后，我可以3-5分钟就把这些事从容地做完。这些手术中的操作，已经融入到我的生活，甚至融入到了我的血液里，就跟喝水、吃饭一样习以为常。但是在手术病人术前讨论结束之后，我在上手术台之前，都会仔细考虑这个病人的“特殊性”，这些特殊性就是手术病人的关键点，我自己称之为“节点”，这些节点就是病人手术中或者术后最有可能或者最容易出问题的地方。有经验的医生会特别
冠心病，是人体冠状动脉供血不足引发的一种临床综合征，心绞痛是其常见且较为严重的表现。发生心绞痛时，若不及时控制，极有可能引起心肌梗死甚至猝死。
冠心病心绞痛以药物治疗为主，目前我国的中药制剂在临床治疗心绞痛方面应用较广泛，认可度也较高。在选择用药时，主要以速效救心丸和硝酸甘油片为主。作为心绞痛常用药，二者的药效相信大家是有目共睹的，两种药物在缓解心肌缺氧、缺血症状，增加冠状动脉血流，改善微循环等方面都有着较好的疗效。
但速效救心丸和硝酸甘油片究竟该如何选择，大家是否有很多疑问？王药师来跟大家对比谈一下。一、主要成分
速效救心丸的主要成分为：川芎、冰片，棕*色的滴丸，是一种中成药。
川芎味辛，性温，具有活血行气、祛风止痛的功效；冰片味辛、苦，性凉，入心肺经，具有开窍醒神、通窍止痛的功效。二类药材合用，充分发挥辛香走窜之力，达到活血化瘀、止痛的功效。
硝酸甘油片的主要成分为：硝酸甘油，白色的药片。
硝酸甘油为非内皮依赖性血管扩张剂，通过扩张冠状动脉，改善心肌灌注，减少心肌需氧量，从而降低心绞痛发作频率。
二、用法用量
以目前临床较为常见的两种药物为例：
速效救心丸（松柏）
用于冠心病日常治疗，口服一次4~6粒，一日3次；
用于心绞痛急性发作时，一次10-15粒，可吞服、嚼服或含服。
硝酸甘油片（京益）
片剂，成人一次使用0.25~0.5mg（半片到一片）舌下含服；每5分钟可重复含服一次；若15分钟内或含服了3片后疼痛仍然持续存在，立即就医（千万不可抱有侥幸）；有相关疾病风险的患者，在活动或者大便之前5~10分钟采取预防性使用，可避免诱发心绞痛。
三、药物效用
硝酸甘油片：
增高中心静脉压与肺毛细血管楔嵌压、降低肺血管阻力与体循环血管阻力，用于冠心病心绞痛的治疗及预防，也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭。
速效救心丸：
行气活血，祛瘀止痛，增加冠脉血流量，缓解心绞痛。用于气滞血瘀型冠心病，心绞痛。
二者在缓解心绞痛急性期症状时都能起到不错的作用，尤其是硝酸甘油片，在急性发病期效果更佳，但长期服用会产生用药耐受，药效会逐渐降低。
速效救心丸可改善心肌缺血，具有对抗动脉血管粥样硬化的效果，在降低不良反应发生率上效果明显优于硝酸甘油。
四、不良反应
关于速效救心丸的不良反应，说明上还是尚不明确，临床应用也无明显反应，可以说较为安全；
关于硝酸甘油片主要集中在剧烈、持续性头痛，直立体位低血压、头晕，恶心、呕吐，皮炎等。
五、注意事项
前不久，一位朋友因服用硝酸甘油，险些延误了心肌梗死的治疗，之前也遇到过不少类似事件，所以王药师建议大家，在不能明确辨识疾病的情况下，服用药物后，应及时入院治疗，并在服用药物后，注意以下事项：
硝酸甘油片应使用有效缓解急性心绞痛的最小剂量，过量可能引起药物耐受，长期服用极可能会影响药效；
2.硝酸甘油片剂只能舌下含服，不可吞服；3.两种药物服药时要避免直立，尽量采取坐位；4.服硝酸甘油片时，如出现视力模糊或口干，应停药，剂量过大可引起剧烈头痛。
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