胸痛（胸部不适）是门、急诊临床医师面临的巨大挑战，其鉴别诊断包括影响整个胸腔和腹部多种器官的疾病。不同疾病的预后差异很大，可能是良性的，也可能危及生命。《哈里森心血管病学》对胸部不适（胸痛）的病因、特征和临床评估做了全面的总结。
表4-1无心肌梗死胸痛患者的疾病诊断
胸部不适（胸痛）的九大类病因及其临床特点1．心肌缺血和损伤
心肌缺血最根本的原因是冠状动脉粥样硬化导致的血管阻塞，但也可能来源于心理压力、发热、大量膳食或由于贫血、缺氧、低血压所致的氧输送受损。瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病或高血压所致的心室肥厚，可能由于心外膜到心内膜的冠状动脉血流受损导致心肌缺血。
（1）心绞痛
心肌缺血所致的胸部不适通常是一种感官上的不适如胸闷或压榨感（表4-2），可能有烧灼感和酸痛等。一些患者否认疼痛，但可能表现为呼吸困难或模糊的焦虑感。“尖锐”一词有时被患者用于描述强度而不是特性。
表4-2急性胸部不适主要原因的临床特点
（续表）
心绞痛的位置通常位于胸骨后，大多数患者不是位于任何一个小区域，不适可放射到颈部、下颌、牙齿、双臂或肩部，反射痛可作为仅有的症状。偶尔表现为上腹部疼痛，少数患者放射到脐下或背部。
稳定型心绞痛常在用力、情绪激动和饱餐后加重，休息或舌下服用硝酸甘油几分钟后缓解。疼痛持续几秒钟即消失仅在发病初期而且非常少见，持续数小时很少出现在心绞痛患者中，尤其是患者的心电图无明显缺血改变时。
（2）不稳定型心绞痛和心肌梗死
急性心肌缺血综合征患者常常主诉类似心绞痛症状，但持续时间更长、更严重。症状最初发生在休息、睡眠刚醒时，舌下服用硝酸甘油可能暂时减轻或不缓解。患者可能伴随出汗、呼吸困难、恶心和轻度头晕。
（3）其他心脏因素
由心肌肥厚或主动脉缩窄导致的心肌缺血可能产生类似冠状动脉粥样硬化的心绞痛症状，在这种情况下，明显的收缩期杂音或其他阳性发现可能比冠状动脉粥样硬化更能反映患者的临床症状。
一些有胸痛症状而冠状动脉造影正常的患者可能由于冠状动脉循环功能障碍所致。部分冠状动脉痉挛患者表现为冠状动脉造影发现异常的舒张反应和加重的血管收缩反应。
把有心绞痛症状和明显缺血性ST段压低表现而冠状动脉造影正常者称为X综合征，患者可能在反应运动负荷或者冠脉血管扩张药时冠状动脉血流呈现限制性改变。
2．心包炎
目前认为，心包炎的疼痛是由毗邻的壁层胸膜炎症所致，因为大多数心包膜对疼痛不敏感。
毗邻的壁层胸膜感觉神经支配来自于几个区域，因此，心包炎的疼痛可能来自于颈部和肩部到腹部和背部。大多数是胸骨后疼痛，所有导致胸膜表面移动的情况如咳嗽、深呼吸和体位改变等都会加重疼痛。疼痛通常在仰卧加重而坐直和向前倚靠时减轻。
3．主动脉疾病
尽管一些慢性主动脉夹层患者无明显症状，但几乎所有的急性夹层患者都有严重的胸痛症状。不同于缺血性心脏病疼痛，主动脉夹层患者疼痛在短时间内立刻达到峰值，常由于疼痛剧烈出现衰竭症状。
经典的教材描述疼痛常常反映主动脉壁裂开或撕裂的过程。但最近更多的数据显示，最常见的突然发生严重的、急剧的疼痛，部位常常与撕裂进展有关。因此，撕裂开始于升主动脉并向降主动脉延伸，产生的疼痛由前胸扩展至后背部，两侧肩胛骨之间。
体格检查也能反映主动脉夹层进展导致受累动脉血流进入大动脉分支的程度。单侧或双上肢脉搏消失、脑血管意外或截瘫可能是主动脉夹层的灾难性后果。血肿进展破坏冠状动脉或主动脉瓣可能发生急性心肌梗死或急性主动脉瓣关闭不全。主动脉夹层破裂入心包区域可能导致心脏压塞。
胸主动脉瘤通常无症状，但如果压迫毗邻组织可能会出现胸痛和其他症状，这种疼痛常表现为深部的主动脉瘤，有时可能很严重。
4．肺栓塞
目前认为肺栓塞导致的胸痛主要来自于肺动脉扩张或毗邻胸膜部分肺梗死。大块肺栓塞出现胸骨后疼痛提示急性心肌梗死，更常见的是小块血栓导致肺梗死产生的单侧胸膜疼痛，伴随症状包括呼吸困难，偶有咯血。
5．气胸
突然发生壁层胸膜疼痛和呼吸困难应考虑自发性气胸，也包括肺栓塞。这些情况可能发生在没有肺部疾病急性事件的患者中，或者是作为潜在肺部疾病的一个结果。
6．肺炎或胸膜炎
肺部损伤和胸膜炎常产生尖锐、刀刺样疼痛，呼吸及咳嗽后加重。
7．消化道疾病
由于胃酸反流、痉挛、阻塞或损伤所致的食管疼痛与心肌缺血综合征难以鉴别。
胃酸反流产生典型的深部烧灼样不适感，乙醇、阿司匹林或部分食物会使其加重，这种不适通常在抑制胃酸或减少胃酸治疗后减轻。胃酸反流通常在躺下时和凌晨由于胃部食物排空而吸收胃酸时加重。
食管痉挛可能发生在存在或无胃酸反流情况下，产生压榨性疼痛与心绞痛难以鉴别。应用减轻心绞痛的治疗如舌下服用硝苯地平可减轻食管痉挛，进而消除由此产生的症状。
胸痛也可能来自于食管损伤，如剧烈呕吐所致的食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）。
胸痛也可能来自于隔膜下的胃肠道疾病，包括消化性溃疡、胆道疾病和胰腺炎。这些情况下通常也产生类似胸部不适的异常疼痛，但症状与用力无关。溃疡病所致的典型疼痛发生在餐后60~90min，当餐后产生的酸性产物不再被胃内食物中和时。胆囊炎导致的疼痛通常发生在餐后1h或更长时间。
8．神经肌肉骨骼疾病
颈椎间盘疾病由于压迫神经根可产生胸痛，疼痛在皮肤区域分布主要由于肋间肌肉痉挛或带状疱疹引起。由带状疱疹引起的胸痛通常发生在皮肤明显破损之前。
肋骨软骨和胸肋综合征是引起胸部肌肉骨骼疼痛的最常见原因。少数情况下是肋软骨炎引起，表现为肿胀、发红、皮肤温暖（痛性非化脓性肋软骨肿大，Tietze’ssyndrome）。这种情况下的疼痛往往是短暂的、急剧的，但有些患者表现为持续几个小时的钝痛。在肋骨软骨和胸肋关节处的直接压力或其他肌肉骨骼综合征可能再次产生疼痛。
肩周、脊柱的关节炎和滑囊炎也可能产生胸痛，有这些疾病的患者常导致与心肌缺血造成症状混淆。
9．情感和精神性疾病状态
约有10％的患者在急性胸部不适等紧急状态下，有恐慌和其他情绪状况。这些人群的症状千差万别，但不适症状通常被描述成内脏紧缩感或疼痛超过30min。一些患者提供其他不典型症状如疼痛转瞬即逝、急剧性和（或）位于一个小区域。
精神状态异常患者的心电图难以解释，如过度通气引起心电图出现ST-T异常改变。详细的病史可能提供一些线索，如沮丧、先前的恐惧发作、躯体化症状、陌生环境恐慌症或其他恐惧症等。
临床评估的几个注意事项胸部不适患者的评估必须达到两个目的：一个是诊断，另一个是评估立刻进行处理方案的安全性。表4-3列出了一系列问题用于评估急性胸痛患者，包括每个阶段评估应考虑的重要因素。
表4-3胸部不适患者的评估方法
对于急性胸部不适（胸痛），临床医师必须首先评估患者的呼吸和血流动力学状态。如果患者存在上述其中一种情况，患者诊断性评估采取之前必须先采取措施使患者病情平稳。如果患者不需要紧急处理，那么询问病史、体格检查、实验室评估都应该进行，以便用于评估危及患者生命的各种风险。
病史提问应该包括胸部不适的特点和部位（表4-2），以及疼痛性质和持续时间。心肌缺血通常与持续几分钟、逐渐加重症状有关。如果疼痛转瞬即逝或持续几小时而无心电图改变通常不可能是缺血性疾病导致。
胸痛放射范围广泛将增加演变成心肌梗死的可能性。在急性缺血性心脏病者胸痛放射至左臂是常见的，但放射至右臂也和诊断高度相关（图4-1）。
图4-1胸痛特点对急性心肌梗死发病率的影响
胸痛放射至肩胛骨之间增加主动脉夹层的可能。体格检查应该包括双上肢及下肢的血压和脉搏，肢体的低灌注可能由于主动脉夹层撕裂所致的由主动脉到其分支的缓慢血流引起。
对于成年人来说，如果胸痛不是由于明显外伤所致，心电图检查应该是必需的。在这些患者中，心电图出现缺血或梗死改变与急性心肌梗死和不稳定型心绞痛的风险高度相关（表4-4）。
表4-4急诊室胸痛患者出现急性缺血性心脏综合征的发生率
临床医师对于稳定性患者常常采用治疗性策略，如舌下含服硝酸甘油、抗酸药或质子泵抑制药等进行诊断性尝试。常见的错误是通过患者对这些治疗手段的反应，对诊断分级进行推断。而当这些信息通常是有帮助的时候，患者的反应却可能是安慰剂的作用。因此，心肌缺血从来不能因为患者对抗酸治疗的反应而被单独排除。同样，硝酸甘油没有减轻疼痛也不能排除冠心病的诊断。
本文内容节选自《哈里森心血管病学》（科学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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年护士考试历年重复题型总结
近六年来重复试题
1.关于新生儿硬肿症，错误的是：多发生在夏季。
2.符合萎缩的描述正确的是：萎缩器官实质细胞数减少或体积缩小。
3.子宫峡部的特点是：上端为解剖学内口，下端为组织学内口。
4.手术后的体位以下哪项是错误的：臂部手术后需取半卧位。
5.关于休克型肺炎的治疗，下列哪项是不正确的：慎用糖皮质激素。
6.婴幼儿每日维生素D的需要量为：~IU.
7.早期妊娠最常见的临床表现：停经。
8.原发性肝癌最常见的主要体征是：肝不规则肿大。
9.神经系统实现其调节功能的基本方式是：条件反射与非条件反射。
10.关于DNA的二级结构（双螺旋结构）正确的是：两条反向的多核苷酸链。
11.右心功能不全的体征不包括：心尖部舒张期奔马律。
12.产生药物副作用是由于：药物作用的选择性低。
13.肝昏迷病人前驱期（I期）最早的临床表现是：性格改变。
14.关于小儿静脉补钾浓度，哪项正确：0.1％一0.3%.
15.弥漫性血管内凝血，下列哪项实医考园整理验室检查不正确：血小板计数正常。
16.血胸的治疗下列哪项是错误的：机化性血胸一般应在伤后3个月以后行手术治疗。
17.构成医疗事故的要件之一是：过失。
18.以下哪项不是肾小管性蛋白尿的常见病：肾小球肾炎。
近五年来重复试题
19.产后心脏负担最重的时期是：产后72小时。
20.关于标准差，下面哪个说法是正确的：标准差必定大于或等于零。
21.急性心梗的常见先兆症状是：心绞痛。
22新生儿缺氧缺血性脑病的主要原因是：围产期窒息。
23.引起垂体前叶功能减退的最常见原因是：产前产后大出血。
24.下列哪项是骨折的晚期并发症：创伤性关节炎。
25.与血栓形成关系密切的疾病是：冠状动脉粥样硬化
近四年来重复试题
26.关于上尿路结石治疗中不正确的是：结石直径大于0.px，均不能采取非手术治疗。
27.人体内02，CO2进出细胞膜是通过：单纯扩散。
28.脑出血最常见的部位是：内囊。
29.施行麻醉前的禁食时间：12小时。
30.关于系统红斑狼疮，错误的是：过敏性疾病。
31.心力衰竭细胞是指肺淤血：肺泡内吞噬含铁血*素巨噬细胞。
32.心功能分级是根据：对体力活动的耐受性。
33.下列哪项不是成分血制品：右旋糖酐。
34.关于胸腔漏出液的描述，下列不正确的是：粘蛋白定性试验阳性。
35.下列关于血液组成的叙述，错误的是：与抗凝剂混匀的血液待血细胞沉降后，上面的液体部分称为血清。
近三年来重复试题
36.早期发现直肠癌最重要的检查方法是：直肠指检。
37.关于化生下列不正确的是：机化属于间质性化生。
38.干酪样坏死是一种特殊的凝固性坏死。
39.血管玻璃样变性常见于：良性高血压病的细动脉。
40.微血栓的主要成分是：纤维素。
41.淤血常见的原因中没有：动脉栓塞。
42.炎症渗出病变错误的是：所有渗出的白细胞都具有吞噬作用。
43.急性炎症局部组织变红的主要原因是：血管扩张，血流加快。
44.不是恶性肿瘤：畸胎瘤。
45.高血压心脏病的病变特征：左心室向心性肥大。
46.执业医师法适用于：计划生育技术服务机构的医师。
47.医师出生接产后，医疗机构可以出具的证明文件是：出生证明书。
48.医疗机构施行特殊检查时：征得患者同意，并取得其家属或关系人同意及签字后实施。
49.慢性支气管炎最主要的病因是：长期吸烟。
50.诊断慢支急性发作伴细菌感染主要依据是：痰量较多呈脓性。
51.我国引起肺心病最常见的病因：慢性阻塞性肺疾病。
52.导致哮喘反复发作的重要原因：气道高反应。
53.医院内获得性肺炎，最常见的致病菌是：革兰阴性杆菌。
54.不能做支气管造影：病变较重累及双侧肺。
55.细胞内结核无效的杀菌药是：乙胺丁醇。
56.II型呼吸衰竭时氧疗吸02浓度：25%～34%.
57.关于咳嗽描述正确的是：支气管扩张症咳嗽往往于清晨或夜间被动体位时加重，并有咳痰。
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58.直接引起心脏容量负荷加重的疾病为：主动脉瓣关闭不全。
59.冠心病的危险因素，除了：Hb异常。
60.可引起低血钾的药物是：呋塞米，别名：速尿。
61.动脉粥样硬化病变最常见累及哪一支冠状动脉：左冠状动脉前降支。
62.急性心肌梗死最常见的心律失常是：室性期前收缩。
63.震颤常见于：动脉导管未闭。
64.二尖瓣狭窄最严重的并发症是：急性肺水肿。
65.最容易引起心绞痛的是：主动脉狭窄。
66.亚急性感染性心内膜炎的发病机制中不包括哪一项：血液高凝状态。
67.扩张型心肌病的临床表现错误的是：发病年龄大多数为老年人。
68.心包压塞体征中不包括：心包摩擦音。
69.以下哪类心律失常，心律规则，心室率正常：心房扑动伴4：1房室传导。
70.有关心包摩擦音正确的是：胸骨左侧3~4肋间最响。
71.上消化道出血不正确的是：急性大出血时血象检查为早期诊断和病情观察的依据。
72.判断慢性胃炎是否属于活动性的病理依据是：粘膜中有无中性粒细胞浸润。
73.胃溃疡多见于胃角和胃窦。
74.回盲部是肠结核好发的部位。
75.对结核性腹膜炎最具有诊断价值的是：腹腔镜检查。
76.X线钡检呈跳跃征象（Stier一linsing）提示为：Crohn病。
77.急性腹痛发病一周后，对胰腺炎有诊断价值是：血清脂肪酶。
78.诱发肝性脑病除外的是：多次灌肠或导泻。
79.肝硬化最可靠的证据：肝穿刺活检示假小叶形成。
80.贫血根据病因可分为：红细胞生成减少，红细胞破坏过多，失血三类。
81.红细胞增多常见于：严重慢性肺心病。
82.急粒与急淋的鉴别要点是：前者原始细胞POX染色阳性。
83.对白血病化疗不正确的是：VP方案中：P指柔红霉素。
84.各种蛋白质平均含氮量约为：16%.
85.关于DNA二级结构，描述错误的是：碱基配对是A与U，G与C.
86.下列关于酶的论述中错误的是：酶能催化化学上不可能进行的反应。
87.VitD3活性形式是：1.25（OH）2D3.
88.含金属钻的维生素是：VitB12.
89.糖酵解途径的关键酶是：磷酸果糖激酶。
90.在糖酵解和糖异生中均有作用的酶是：磷酶丙糖异构酶。
91.呼吸链中的递氢体是：辅酶Q.
92.属于必需脂肪酸的是；亚油酸。
93.载脂蛋白生理功能的叙述，错误的是：转运游离脂肪酸。
94.医考网收集整理。贫血概念是指单位容积外周血液中：HBWBCMCA低于正常。
95.不属于甲亢临床表现的有：月经过多。
96.卵巢肿瘤并发症哪项是错误的：卵巢肿瘤嵌顿。
97.认识活动的最基本的心理过程是：感觉。
98.新斯的明最强的作用：兴奋骨骼肌。
护士执业资格考试十年来每年必考的40个病史
试题1男性，25岁，反复上腹痛2年，黑便2天。（十二指肠球部溃疡合并上消化道出血）
试题2男性，54岁，乏力、腹胀5年佘，呕血，黑便3天，神志不清1天。（肝硬化肝性脑病）
试题3女性，69岁，昏迷4小时，高血压病史15年（急性脑出血）
试题4女性，65岁，咳粉红色泡沫样痰4小时。既往高血压病史30年。（急性左心衰）
试题5男性60岁，突发胸骨后压榨性疼痛2小时，血压下降1小时。（急性心肌梗死，心源性休克）
试题6女性68岁，发热腹泻5天，伴意识障碍4小时，既往有糖尿病史多年，未系统治疗。（糖尿病高渗性昏迷）
试题7女性，40岁，上腹痛伴消瘦半年，呕血半天。（胃癌）
试题8女性，62岁，突发上腹痛72小时，伴寒战、高热、巩膜*染24小时。（急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管结石）
试题9男性，18岁，左上腹部外伤10天，突发心慌、出虚汗，4小时。（腹部闭合性损伤，脾破裂，失血性休克）
试题10男性，23岁，上腹疼痛伴呕吐2天。（急性胃炎）
试题11女性，70岁，间断性双膝关节疼痛15年，加重伴双膝关节内翻畸形5年。（双膝关节退行性骨关节炎）
试题12男性，28岁，抗生素静滴治疗急性扁桃体炎过程中突发寒战。医考网收集整理（输液反应）
试题13男性，30岁，恶心、呕吐、腹痛，停止排气、排便3天。（肠梗阻）
试题14男性，26岁，发作性心悸3年，再发1小时。（阵发性室上性心动过速）
试题15男性，64岁，咳嗽，咳痰加重2天，神志不清1天，既往患慢性支气管炎20年。（肺性脑病）
试题16男性，36岁，突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。（左侧气胸）
试题17女性，54岁，间断性便血、大便次数增多和大便不畅感2月。（直肠癌）
试题18男性，62岁，发作性胸痛3月。（冠心病，心绞痛）
试题19女性，25岁，转移性右下腹疼痛3小时。（急性阑尾炎）
试题20男性，40岁，腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。（失血性休克，腹部外伤）
试题21女性40岁，间断性上腹痛10年，阵发性腹痛伴呕吐2天。（幽门管溃疡伴幽门梗阻）
试题22农民，41岁，昏迷口唇樱桃红色1少时。（急性一氧化碳中*）
试题23女性，60岁，进行性吞咽困难伴消瘦8个月。（食管癌）
试题24男性，18岁，恶心、呕吐、尿*10日余，伴发热2天。（急性肝炎）
试题25女性，20岁，颜面水肿5天。（急性肾小球肾炎）
试题26男性，26岁，咳嗽2周、咳血1周。（肺结核）
试题27男性，40岁，便后滴血1月。（内痔出血）
试题28女性，30岁，腹痛、腹泻5年，脓血便1年，复发1周入院。（慢性菌痢）
试题29女性，35岁，心悸、眼胀伴体重减轻1月余。（甲状腺功能亢进症）
试题30女性，32岁，胸闷、低热、盗汗，伴双下肢水肿3个月。（结核性心包炎，心包积液）
试题31女性，34岁，突发性胸痛憋气、咯血10小时。（肺栓塞）
试题32男性，35岁，反复发作性上腹痛10余年，突发剧烈疼痛2小时（消化性溃疡穿孔）
试题33女性，29岁，腰痛血尿2天。（尿路结石）
试题岁女孩，突发寒战高热（39度以上）伴左膝关节肿痛2天。（左膝化脓性关节炎）
试题35女性，64岁，巩膜、皮肤进行性*染3周，陶土色大便1周。（梗阻性*疽、壶腹周围癌）
试题36男性，25岁，反复发作喘息1年，再次发作1天。（支气管哮喘）
试题37男性，67岁，间断咳嗽咳痰10余年，近一周加重。（慢性支气管炎急性发作期）
试题38男性，28岁，间断性咳血一周。（支气管扩张）
试题39男性，42岁，口渴、多尿、多食、消瘦一年余。（糖尿病
试题40男性，60岁，进油腻食物后右上腹不适伴恶心、呕吐2天。（急性胆囊炎）
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