当QRS波群的初始向量背离某个心电图导联的探查电极时，可记录到Q波。根据Q波振幅的大小分别用大写的“Q”和小写的“q”来表示。正常Q波的标准是：振幅低于同导联R波的1／4。时限30ms。病理性Q波或异常Q波是指：心电图某些导联上QRS波群起始的负向波，时限≥30ms，振幅同导联R波的1/4。病理性Q波可由各种不同类型的心脏解剖异常引起。也可由一些异常的心电生理变化引起。病理性Q波主要见于心肌梗死，但许多研究表明。病理性Q波也是心电图诊断肥厚型心肌病(HCM)的重要依据之一，尤其是梗阻性心肌病患者，病理性Q波的发生率可达4l％～56％。而非梗阻性者达24％。对于HCM患者，12导联心电图可提供筛选和诊断的依据，其中左房增大、胸前导联病理性Q波以及左室前壁巨大倒置的T波(心尖肥厚型)最具诊断意义，而左室肥厚的心电图表现则无特异性。
一．肥厚型心肌病理性Q波的特点
1．Q波出现的导联
Q波呈多导联性分布，多出现在Ⅱ、11I、aVF、I、avL、V4~V6导联，Q波出现在下壁导联或前壁导联与心肌肥厚的部位之间是否具有对应关系还需进一步研究。
2．Q波形态
Q波可呈QS、QR、Qr、qR型或QS波中有顿挫的“W”形。Q波多呈窄而深(振幅≥I／4R波，时限通常30ms)，且同导联T波常直立，即Q波与T波出现分离现象(图1)。
3．Q波的动态变化
在HCM发展过程中。病理性Q波可能出现由无到有、由浅而深的变化·．但也可能逐步减小甚至消失，上述改变与疾病的自然病程和转归相符合。例如．发病初期患者仅有室间隔肥厚。随后因左室流出道梗阻引起左室游离壁肥厚。从而部分抵消室间隔除极向量，使原有的病理性Q波减小或消失。
4．Q波与ST_T改变
出现病理性Q波的导联一部分有ST段下移。T波负正双向。但大部分导联不伴有ST段偏移，T波直立。不出现病理性Q波的导联可合并ST段下移，T波倒置(图1B)。上述有一定规律的心电现象的机制还需进一步探讨。
二．肥厚型心肌病病理性Q波的发生机制
主要包括两种解释：①由室间隔增厚引起的自左向右的心室初始除极向量增大所致：②由肥厚心肌的激动顺序发生改变所致。同时V5、V6导联R波振幅异常增大，QRS波群时限轻度延长，合并束支阻滞时QRS波群时限显著延长。
HCM是一种常染色体显性遗传病．肌节收缩蛋白突变是其根本原因。其病理改变以心肌肥厚为主，主要累及左室和室间隔。多数呈非对称性肥厚，以室间隔肥厚最为显著而伴左室流出道狭窄。常属梗阻性。由于室间隔肥厚可从室间隔基底部延伸至乳头肌水平及整个室间隔，因此，室间隔肥厚时，QRS起始向量向右、向前增长，投影在Ⅱ、、aVF、I、aVL、v4~V6导联的负侧，出现Q波。而肥厚部位的不同及肥厚的不对称性。使得QRS起始向量的方向有所不同，投影在不同导联的负侧，是导致Q波出现在不同导联的原因。有研究发现，HCM有病理性Q波患者中，非对称性室间隔肥厚者为多；而无病理性Q波的患者中。以对称性室间隔肥厚者为多。有学者曾对肥厚的室间隔进行化学消融或手术切除。术后复查心电图发现病理性Q波消失。由此推断，病理性Q波的出现与室间隔肥厚有密切联系。但这种病理性Q波肯定不是心肌坏死所致。因而不影响复极。常不伴ST—T改变．故产生Q波与T波分离现象。
三．肥厚型心肌病病理性Q波的鉴别诊断
1．与急性心肌梗死的鉴别
病理性Q波最常见于急性心梗，此时Q波较宽，有“梗死内阻滞”(Q波的升支或降支粗钝或挫折)，有演变过程；而HCM的Q波光滑、深而不宽，无演变过程。另外，急性心梗时，Q波的出现常伴ST段呈水平或弓背向上型抬高。T波呈正负双向或倒置，有一段时间的持续演变过程；而HCM患者中，一部分有Q波的导联ST段可呈水平型压低，T波负正双向，而大部分导联ST段在正常范围内呈上斜型抬高，T波直立。并非所有出现Q波的导联都伴有ST段下移，T波负正双向。ST—T改变亦无心梗时的导联的定位特征，也无心梗时的演变规律，短期(2周)内复查心电图无动态改变。此外．在临床特征上HCM患者多无冠心病易患因素，无急性心梗时的剧烈胸痛等表现；实验室检查无心肌生化标记物升高。却常伴发各种心律失常，部分患者伴有左室肥大。
2．与陈旧性心肌梗死的鉴别
陈旧心梗患者的ST段多数无偏移。T波呈倒置、直立或低平，无动态演变过程，其Q波宽而深，时限一般70～80ms。相反，HCM患者的T波常直立。形态偏向高尖，其Q波窄而深，时限一般30～40ms。不过，也有部分急性心梗的QRS波群呈qR型，其q波小而窄，但伴有ST段弓背向上型或水平型抬高，T波正负双向或倒置，易与HCM鉴别。Q波与T波分离现象也可见于陈旧性心梗心电图的演变过程中，其T波演变的终点为T波变为直立。而Q波此时仍存在。有学者报告，少数HCM患者，不仅有病理性Q波，且同一导联的T波倒置．呈现“Q波和T波一致”的表现，应引起注意。因此，出现上述心电图表现时，如果患者无冠心病易患因素、无急性心梗病史。应建议患者行心脏超声等影像学检查以明确诊断。
虽然HCM的确诊依赖予心脏超声等影像学检查，但根据其病理性Q波的特点。再结合病史及临床特征。大多数临床及心电图医生都能准确地鉴别心肌梗死与HCM。因而，病理性Q波的特点对于HCM与心肌梗死的鉴别具有独特而重要的价值。
四．肥厚型心肌病病理性Q波的临床意义
心电图出现病理性Q波、ST-T改变的原因很多，缺乏特异性，所以单凭心电图诊断HCM往往有一定的局限性。尤其在HCM合并冠心病心绞痛时，二者的临床症状难以区分。部分HCM患者有发作性胸痛。且心电图有病理性Q波和ST-T改变，极易将其诊断为冠心病不稳定型心绞痛．而遗漏了肥厚型心肌病的诊断。有研究发现。只有年龄和既往心肌梗死病史有助于区分两组患者．而胸痛症状和心电图改变(特别是ST-T改变和病理性Q波)均难以真正区分这两种疾病。
总之。心电图作为心血管疾病常规检查手段之一。对于筛查和诊断HCM患者有重要意义。当心电·图多个导联出现病理性Q波．而患者又无确切的心梗病史时，应高度怀疑患者可能存在肥厚型心肌病,应尽快行心脏超声等影像学检查以明确诊断．以便尽早发现和治疗．其有助于提高患者的生活质量及改善预后。对于HCM伴发不稳定型心绞痛的患者，应及时行冠状动脉造影及相应的冠脉内介入治疗.
作者简介
钟杭美，主任技师，现任职于医院全*心血管病研究所。现任中国心力衰竭协会、中国心电信息分会副主任委员、中国医药生物技术协会心电学分会委员。获*队科技进步成果三等奖3项。参编专著7部。
版权临床心电学杂
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