北美和欧洲每年有近2千万人因怀疑急性冠脉综合征（ACS）而就诊于急诊科。ACS和急性心肌梗死（AMI）临床表现多样性造成诊断困难。人口流行病学特征、危险因素、胸痛的特征性表现和体格检查可以作为提示ACS的重要依据，但仍不足以作为确诊依据。部分急性胸痛患者可以找到充分的客观证据明确诊断ACS，但大部分患者最终不能寻找到ACS诊断依据，其中很大一部分患者最终确诊不是ACS，而是非心源性胸痛和功能紊乱，如肌肉骨骼疼痛、胸膜炎或胃食管反流。以上疾病给ACS的快速排除诊断造成困难，并耗费了大量的医疗资源。安全并尽早排除ACS才能提供更加高效和高质量的急诊服务。以下就ACS的诊断手段进行述评。
一、病史和体格检查
单独依据临床表现或结合心电图对AMI的预测价值不高，可靠性变化较大。肋软骨疼痛、体位性疼痛或刺痛诊断AMI的可靠性不高（κ=0.27-0.44），而高危特征性表现（如左上肢放射痛、胸骨后疼痛和既往AMI病史）可靠性较高（κ=0.74-0.89）。
传统的心脏病危险因素源于无症状人群的纵向队列研究，而对于因症状就诊于急诊科的患者，其预测AMI或ACS能力不足。同样，体格检查在鉴别ACS和非心源性胸痛中帮助也不大。
以往认为诊断性用药对明确诊断有帮助，但目前认为并不适合作为确诊或排除ACS的依据。因不论症状是否由心肌缺血引起，使用硝酸甘油或“胃肠道鸡尾酒（含有利多卡因、制酸剂和/或抗胆碱药的粘稠液体）”均可能缓解症状。
既往曾行负荷试验且结果正常并不能影响急诊科的临床决策，因为与未行负荷试验的患者比较，两者30天内发生不良心血管事件的风险一致。运动负荷试验不能评估非阻塞性斑块是否会破裂进而导致心肌缺血。
另一方面，既往行有创冠脉造影术检查的结果有利于患者的危险分层。对于造影提示无冠脉狭窄或轻度狭窄（狭窄程度25％）的患者远期预后较好，其未来十年不发生单支血管病变的几率为90％，不发生心肌梗死的几率98％。因此，近期冠脉造影检查提示正常或轻度狭窄的患者不太可能发生ACS，而运动负荷试验阴性者30天事件发生率仍有5％。
二、心电图检查（ECG）
ECG是ACS初步诊断的一个非常重要的检查手段，因为它是客观诊断急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）最快捷的方法。ECG的特异性表现如ST段抬高或压低、相应导联的T波改变、新发的束支传导阻滞和病理性Q波提供了发作时间、严重性和病变部位等信息。然而，使用ST段抬高诊断AMI的敏感性较低。非ST段抬高性心肌梗死（Non-STEMI）和不稳定心绞痛（UA）的ECG可能呈现非特异性改变或无任何改变。医学网转载请注明
对ECG的误判和错误分类会阻碍AMI的诊断。ECG的错误分类发生率为5.9％-29％，而误判为STEMI的几率至少为11％-14％。ECG表现越异常，其发生AMI、UA和严重心血管并发症的几率越大，而对于ECG表现正常或呈非特异性改变的患者仍有5％-28％的几率发生ACS。新发的心电图缺血表现使发生AMI的风险从25％增加到73％，使发生UA的风险从14％增加至43％，而单独使用心电图缺血表现作为诊断依据缺乏高特异性。因此，标准12导联ECG虽然有利于潜在ACS患者的危险分层，但并非决定性。对于急性下壁心肌梗死加做右胸导联V4R可以判断右室是否受累。
三、生物标志物检测
根据临床特征或联合ECG并不能充分的诊断或排除AMI和ACS，因此肌钙蛋白（cTn）T或I的检测为早期诊断AMI奠定了基础。临床工作者们可以利用cTn估计AMI发生的可能性，并评估短期内发生包括死亡在内的严重心血管不良事件的风险。
检验技术的进步提高了心肌缺血的检测能力和定量分析能力。这些检验技术提高了诊断的准确性，减少了“肌钙蛋白盲区”，并衍生出许多新的诊断策略，有利于AMI的早期诊断和排除。如果能在20％-50％的健康人群中检验出肌钙蛋白就可以认为该检测技术是灵敏的。如果能在50％以上健康人群中检测出肌钙蛋白、变异系数小于10％且在正常参考值上限的99％期间内，就可以认为该检测方法具有高敏感性。高敏检测技术相比于传统的检验技术能够检测到更低水平的肌钙蛋白，大大缩短了第二次检测高敏肌钙蛋白（hs-cTn）的间隔时间，提高了诊断AMI的敏感度，进而减少了诊断时间并提高了急诊科的处置效率。
高敏和敏感cTn检测技术可以检测出心肌损伤程度，因此，应进行动态的定量观察，cTn水平越高，发生AMI的可能性越大。同理，当检测值位于正常区间内，cTn浓度越低，AMI的可能性越小。
如果过分简化地应用和理解高敏肌钙蛋白检测结果，则常常因诊断AMI的阳性预测值较低而受质疑。这与应用99％正常参考值上限作为诊断界值有关，而非检测技术本身。全球（急性心肌梗死）统一定义要求以99％正常参考值上限作为诊断界值，有利于AMI的早期诊断和检测出少量心肌梗死，但当cTn轻度升高时，必须与非AMI性心肌缺血疾病相鉴别（如慢性心脏疾病）。
同时需明确cTn升高没有假阳性一说，与临床情况相似但cTn未升高的患者相比，cTn升高意味着存在心肌损伤并可能存在不良预后，无论是患有心力衰竭、肾功能不全、消化道出血、败血症、呼吸系统疾病、肺栓塞、蛛网膜下腔出血、脑梗塞的患者，还是既往无心血管疾病的无症状者。任何cTn升高者的预后总是差于未升高者，cTn明显升高者差于轻度升高者。
与Non-STEMI患者比较，UA患者因未发生心肌坏死而具有较低的死亡风险和/或恶性心律失常事件发生率，因此，从强化抗血小板治疗和早期介入治疗中的获益较小。一些生物标志物诊断策略依赖于连续的cTn检测。为此，欧洲心脏病学会（ESC）发布了0-1h检测流程和0-2h检测流程，这一新的诊断策略已被证明能够较好地用于鉴别AMI与不稳定心绞痛。
基于生物标志物的策略在临床应用中应注意以下5个关键点：①只能与完整的临床评估结合使用，包括对不宜早期出院的高危患者的初步筛查；②主要用于危险分层而非确诊策略，因此，常常需要借助其它诊断方法（如有创冠脉造影、CTA、运动负荷试验、心肌灌注成像或超声心动图）明确诊断；③并非适用于每一名患者，其应用比例从9.8％至77％不等，不适用于症状发作早期（即使是AMI）cTn还未开始升高的患者，也不适用于那些出现短暂心绞痛而无心肌坏死的UA患者；④仅用于首次ECG已排除STEMI的患者，部分可以用于ECG完全正常、轻度异常或非特异性改变的患者；⑤最好将这些诊断策略整合进当地急诊科的标准化操作规程中。
流程中除了使用cTn实际检测值外，均使用两次检测值的绝对差值以提供更加全面的诊断信息。cTn的升高或回落水平可以区分急性和慢性心肌损伤。绝对值变化而非相对值变化更有利于区分AMI与其他原因导致的胸痛。1h、2h或3h之间绝对值的变化越大，发生AMI的可能性越大。
用于早期诊断AMI的其他生物标志物中，似乎只有和肽素具备一定的临床相关性。和肽素是带有C-末端的抗利尿激素前体，自脑垂体与抗利尿激素按照等摩尔量同时分泌，可以反映多种疾病状态下内源性应激水平的变化情况，包括AMI。由于内源性应激水平在AMI发生即刻无明显改变，因此和肽素可以提高cTn诊断的敏感性。cTn检测敏感性越低，和肽素在排除AMI中的价值越大。当cTn在99％正常参考值内未检测到时（如大部分床边快速检测），和肽素的作用就变得重要，反之，当使用敏感或hs-cTn检测时，和肽素的作用便会消弱。入院的前2个小时利用和肽素作为辅助诊断获益较多，随后可以利用cTn的第2次检测值来诊断AMI。和肽素在疾病（如AMI）和器官（如心脏）中缺乏特异性，因此仅用于AMI的排除诊断，但对AMI的确诊没有帮助。
（一）基于生物标志物的诊断策略对AMI快速筛查
目前推荐基于生物标志物的诊断策略主要包括一下几种方案。
1、ESC0~3h诊断流程
如果hs-cTn的首次检测值和3h后检测值均在正常范围，且满足以下2个条件：无胸痛症状和GRACE评分分，就可以排除AMI诊断。如果确认胸痛发作6h，做1次检测即可，若首次检测值明确升高或3h后检测值较前有相应的变化则可以诊断AMI。该诊断流程已由ESC于年推荐发表并作为标准程序用于许多欧洲的医疗机构（图1）。作为AMI的排除诊断该诊断流程似乎也是安全的，适用于所有hs-cTn和其他一些敏感的cTn。假设hs-cTn在1h左右出检测结果，那么大约在入院4h以内可以做出诊断。
2、ESC0~2h诊断流程
该诊断流程应用2h内hs-cTn的绝对检测值变化做出诊断，具有较高的阴性预测值和敏感性。如果从首次检测至2h检测值没有变化且均在正常范围内，则可以安全地排除AMI诊断，不需要进行风险评分，即使患者心电图有轻度异常或非特异性改变。近60％的患者使用该诊断策略可以快速排除AMI，对AMI患者的阳性预测值75％，10％-15％的胸痛患者在入院2-3h内可以做出早期诊断。
3、ESC0~1h诊断流程
0~1h诊断流程与0~2h诊断流程一样，都是基于hs-cTn检测值的变化。该诊断流程不需要进行风险评分，即使患者心电图有轻度异常或非特异性改变。该策略能够有效的对大约75％的患者做出准确处置：60％的患者可以排除AMI，15％的患者可以确诊为AMI。假设hs-cTn在1h左右出检测结果，那么大约在入院2-3h以内可以做出诊断。而对于无法排除或确诊而进入观察期的患者，仍需要做3h检测，在入院后4-5h左右做出最终临床判断（图2）。
4、联合cTn与和肽素的双标志物诊断策略
双标志物诊断策略联合了cTn与和肽素两种标志物，利用不同检测水平进行诊断。当使用传统的cTn进行检测时，联合检测具有较高的诊断价值，而使用hs-cTn时，联合检测的诊断价值被消弱。两种标志物均为阴性才可以得到阴性预测值，而该值取决于cTn检测方法的敏感性。对于AMI发生率为10％-22％的研究人群中，使用hs-cTnT或cTnI的99％正常参考值与和肽素的阴性参考值（如10pmol/L）可以达到96％-99％阴性预测值。该诊断策略已在一项多中心、开放、随机对照试验中得到验证，其中对照组和实验组中大部分患者使用的是传统的cTn检测技术。该诊断策略主要的局限性在于新增的和肽素检验使诊断流程复杂化，且与其他诊断策略相比较，其阴性预测值稍低。另外还需要