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胸痛伴心肌酶升高，冠造结果出乎意料！
74岁女性患者，因「胸骨后疼痛伴左肩部放射痛持续不缓解」于急诊科就诊。既往有高胆固醇血症和高血压病病史，查体未见明显异常，双肺未闻及干湿性啰音，心脏听诊未闻及杂音，双下肢无水肿。
相关辅助检查结果如下：
?心电图：窦性心律，未见病理性Q波、ST段异常或T波改变。
?心脏生物标志物升高（肌钙蛋白13ng/mL↑，肌酸激酶同工酶42IU/L↑）。
?经胸超声心动图：室壁运动未见明显异常，左心室射血分数为59%，轻度左心室肥厚。
?冠脉造影：从左冠状动脉多个微瘘管，造影剂漏入左心室，冠脉未见明显狭窄。
（A）左肩位左冠状动脉；（B）左前斜右冠状动脉
图片来源：参考文献1
冠状动脉血液经瘘管分流，使有关冠状动脉的血流量迅速减少，尤其是在舒张期可导致灌注压迅速下降，影响局部的血液供应，造成所谓的窃血现象，导致心肌缺血。
本例患者冠脉无明显狭窄，且存在大量的瘘管，考虑患者心肌缺血症状是由冠状动脉窃血现象引起的。
患者接受保守治疗，出院后门诊行冠状动脉CT血管造影明确了诊断，在之后的1年随访中，患者未再出现心绞痛症状。2
冠状动脉瘘如何诊疗？
冠状动脉瘘（coronaryarterialfistulas，CAF）是冠状动脉与心腔或胸腔大血管之间的异常连接。CAF是一种相对罕见的冠状动脉疾病，占先天性心脏病的0.2%～0.4%，占所有冠状动脉病变的14%。01.病因CAF可以是先天性的，也可以是继发性的，先天性CAF是一种在胚胎发育过程中，心肌窦状间隙不退化使冠状动脉和心腔间、肺动脉、冠状静脉窦等之间产生异常交通。但亦有少数病例是获得性的，主要为心脏和冠状动脉等有创检查、手术或外伤等所引起的并发症。02.CAF分型冠脉瘘可根据不同的标准进行分型。根据交通部位血流动力学可分两大类：①动-静脉瘘：指与右心房、室或肺动脉，腔静脉的右心系统交通者；②体循环的内瘘：指与左心房、室或肺静脉的左心系统交通者。依瘘管开口的位置分为两大类：①冠状动脉-血管瘘：有冠状动脉间的沟通、冠状动脉-冠状静脉瘘、冠状动脉-肺动脉瘘、冠状动脉-上腔静脉瘘；②冠状动脉-心腔瘘：主要有冠状动脉-右心房瘘、冠状动脉-右心室瘘、冠状动脉-左心房瘘、冠状动脉-左心室瘘。其中60%的瘘管起源于右冠状动脉，90%的瘘管终止于心脏的右侧。03.处理冠状动脉瘘的自然闭合极为少见。CAF的总体处理原则为：?中-大的血管内径且有血流动力学意义的CAF，无论有无症状均需手术治疗，尽早关闭分流管；?无症状的小血管内径的CAF，有相关并发症的危险因素则需手术治疗；?无症状的小血管内径的CAF，无相关并发症的危险因素，因为晚期并发症的发生率非常低，不建议行手术治疗，最好的处理策略是监测，定期随访。目前主要治疗方法包括：药物治疗、微创介入治疗和外科手术。①药物治疗包括感染性心内膜炎的预防和抗血小板聚集或抗凝治疗预防血栓形成等并发症。②微创介入治疗：目前的封堵器材包括：可控弹簧圈栓塞、支架植入和自膨胀伞状封堵器等治疗。
主要适应证如下：
?有治疗指征的CAF，没有其他需要外科手术治疗的心血管畸形；?容易到达、可以明显显影的CAF；?非多发的CAF；?冠状动脉的单支或多支形成与心脏各个腔室相连接微小血管网，能够使用带膜支架介入治疗。禁忌证如下：?CAF发生在先天性单一冠状动脉或左主干上；?要治疗的冠状动脉分支远段存在侧支血管，并且存在供血正常的心肌细胞；?波及的冠状动脉血管「十分」的扭曲或过粗，难以满意的封堵；?存在右向左分流，重度肺动脉高压的患者。（▲▼上下滑动查看全部内容）③外科手术治疗专家
点
评
冠状动脉瘘（CAF）是一种相对罕见的冠状动脉与心腔或大血管之间形成的异常通道，多为先天性畸形，其临床表现为心悸、心绞痛和不同程度的心衰症状，常常有连续性心脏杂音伴震颤，冠脉CTA和冠脉造影均可以确诊。
CAF也是心肌缺血性胸痛的原因之一，尤其在青少年人群，其机制与冠脉动脉窃血和合并出现的动脉瘤对心肌和远侧冠脉压迫有关。
本病例给我们的启示是在临床工作中，尽管存在心血管危险因素和典型心绞痛也不要想当然就认为一定是冠心病，还要重视其他原因的筛查，如CAF，从而形成全面而系统的临床诊断思维。
点评专家：刘越主任医师哈尔滨医院
策划：ly投稿：wangliya1dxy.cn题图来源：站酷海洛参考文献：[1]Dur?esCamposI,CostaJ,AzevedoP,etal.Averyrarecaseofmyocardialischaemia.BMJCaseReportsCP;13:e.[2]张涵,尹小龙,张伟华,光雪峰,鲁一兵,薛强,戴海龙.经皮介入治疗例冠状动脉瘘临床分析[J].中国心血管病研究,,18(8):-.[3]郭宏伟,张供.冠状动脉瘘的诊治及新进展[J].医学综述,,12(10):-.DOI:10./j.issn.-..10..[4]卢子润.先天性冠状动脉瘘的治疗[J].心血管病学进展,,33(2):-.DOI:10./j.issn.-..02..（▲▼上下滑动查看内容）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇