李 易
云南中医药大学
医院
冠心病是威胁老年人生命的主要疾病，具有高发病率和致死率的特点。随着人口老年化的加快，冠心病的发病率及患病率与日俱增。如何提高老年人的生存率、改善生活质量，是老龄化社会所面临的挑战。这将给我国医疗事业带来极大的挑战，同时也严重威胁到人民健康、阻碍社会经济的发展。目前，经皮冠状动脉介入（PCI）治疗在老年冠心病患者中的应用越来越普遍，微创是其最大的优点。本文简要阐述了老年人冠心病的特点及中西医结合治疗要点。
老年冠心病患者作为一个特殊人群,与普通成年冠心病人相比其脏腑组织和器官的功能存在不同程度的生理性退化,病人往往同时合并多种慢性心血管和非心血管系统疾病,各器官的功能或功能储备存在不同程度的损害。冠状动脉病变支数及严重性随年龄增大而增加。老年冠心病患者冠状动脉多支血管病变,病变往往呈弥慢性,常为多支、多处复杂病变;血管皱缩,严重钙化,;陈旧性心肌梗死多，造成冠状血管舒张期储备降到最低。使PCI治疗手术难度及风险增大，术中并发症的发生率高。
中医对老年及老年冠心病的认识源远流长，冠心病相当于中医学“胸痹”、“真心痛”、“卒心痛”等病名，其临床分型、分期、合并症较为复杂，因而有关其中医病因病机的探讨涉及内容也较为复杂，目前大家公认的如《金金匮要略胸痹心痛短气病脉证治》曰“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也”所言,气虚血瘀是其根本病机。即存在人体正气亏虚，也存在在此基础上发生的痰、浊、瘀、*，正如现代医学所指出的，冠心病的发病原因与高血脂、高血压、糖尿病，吸烟等多种因素相关，但其最终发病结局均与不同程度狭窄的局部血管引起的局部心肌血液供应不足有关。各医家对病机的认识不尽相同,各家学说的观点与临床治验,都是对胸痹心痛病证研究的有益补充。有关冠心病中医证候分布规律的研究已较为成熟，“因瘀致病”很明显已达成共识，而有关冠心病中医证候划分的现代医学理论依据的研究尚不成熟，例如如何依据理化指标来划分其中医证候等，仍需要广大同仁进行进一步探讨及研究。
介入治疗的适应证对年龄并无严格限制或规定，高龄本身并不是PCI的绝对禁忌证，但是高龄对PCI的风险和效果不容忽视。高龄冠心病患者介入治疗相对困难，围手术期并发症增加，尤其是长期双重抗血小板治疗更易增加出血危险。对于多支血管病变的稳定型心绞痛患者，PCI治疗5年随访有较低的病死率、患者支架术的成功率和再狭窄率与非老年患者基本相当，这说明老年患者能从支架治疗中获益。最近发表的一项比较内科介入和外科搭桥相比的研究提示对外科手术高风险的患者PCI可明显增加此类患者的获益。老年冠心病患者介入治疗多支多处血管病变是高龄冠心病患者最显著特征,因其完全血远重建率较高,再次血运重建率较低,部分患者还可改善远期预后,是多支血管病变较为理想的治疗策略。随着新型抗血小板药物与药物洗脱支架的广泛应用,再狭窄和再次血运重建等的发生率得已明显降低,显著改善了治疗多支血管病变的临床效果,因而,在多支血管病变患者的应用有日渐增多的趋势。然而,高龄冠心病患者往往基础状况差,危险因素较多,射血分数低,且多因病情及技术原因不能达到完全的血运重建。对其策略的选择,目前心脏介入医生大多只对罪犯血管采取部分血远重建策略,不进行完全血远重建；不完全性血运重建介入治疗方法在冠心病治疗中的地位目前仍然存在一定争议。目前国内外对于老年多支血管病变冠心病患者在血运重建策略上的研究仍然比较少。理论上,多支血管病变完全血运重建要比部分血运重建更有益于患者的长期预后,但是在实际工作中往往由于各种原因导致不能够施行完全血运重建。
中医治疗方法丰富多样，无论是中药汤剂，中药贴敷，或是针刺艾灸等均在冠心病的防治中得到广泛应用。需指出的是，基于老年冠心病患者病情的复杂性，结局的危重性，以及临床死亡率较高等因素影响，目前在医疗过程中的干预手段，依然是以现代医学为主，中医学为辅。
冠心病的中医治疗方法近乎涵盖了所有中医适宜技术，无论是中药、针刺，还是贴敷、艾灸，或是足浴、中频等特色治疗方法，均各有所长，因而中药治疗老年冠心病显得更为灵活且复杂，其相关研究往往也各抒己见，较能达成统一理论；中医药针对老年冠心病中医病因病机具有以“气虚血瘀”为主要特征，产生了以“活血”为主的主要治疗方法，从而使得具有“行气活血”优势的疗法，以及“活血化瘀”药物成为临床较为普遍的干预手段。众多研究文献均显示，上述基础理论、治疗原则及临床应用所干预的冠心病患者，其临床治疗效果均显著提高，充分体现了中医药干预手段在冠心病临床治疗中的积极作用。老年冠心病防治的中医药包括经方、验方、单味中药、口服成药、注射成药等多种形式。其中经方、验方、单味中药应用较为灵活，具有较为显著的学术差异及地域差异，乃至民族差异；而成药使用则较为单一，主要集中为丹参、红花、三七、川芎、麝香、银杏叶等相关制剂等均以发挥中医药特色为目的，均以弥补现代医学不足为方向，而非替代现代医学干预措施。冠心病的中药研究存在有以活血化瘀药物为主的特点，也存在有与西药共同干预的特点，即其研究方式具有旨在寻找传统医学与现代医学共同疗效的特点。广大学者均更倾向于尝试通过中医药治疗方法干预来提高原本已通过现代医学治疗方法干预后的冠心病患者，以提高该人群的治疗效果、预后、生活质量等。
上述中医药干预手段的临床应用，在联合西药共同干预时，临床优势更加凸显。结合老年冠心病的特点，我们临床观察发现，老年冠心病患者采取部分血运重建的介入治疗策略，经中西医药物治疗后可以达到和完全血运重建相似的临床效果。在李易教授团队带领建立老年冠心病中西医结合综合预防与治疗方案结合的指导下，该方案在前期临床研究中，取得较好临床疗效，可以减少患者住院次数，减少患者住院费用，提高患者生活质量。提高中医对于慢性重大疾病的防治能力。
老年患者冠心病PCI术后，坚持药物治疗，即使是不完全血运重建，如能配合积极的中西医药物治疗，多数患者仍能保持良好的生活质量。在急性期高龄患者中，部分血管重建介入不失为一种较好的选择。
由于中医药治疗老年冠心病研究具有研究领域广，研究内容复杂性等特征，使得其对老年冠心病干预的基础理论及临床应用具有多样化的特征，部分领域的研究立即及成果均尚未成熟，传统中医诊疗技术与现代生物医学的联合应用有待于在冠心病治疗中得到进一步的研究及挖掘。冠心病患者规范化应用中医药是冠心病中西医结合治疗冠心病重点研究之一；中医药在PCI术后的应用临床疗效显著,但是相关研究较少,存在很多不足中医治疗缺少规范化、标准化治疗,难以全面充分、全面反映术后中医药应用情况,应做术后中医药应用情况的大样本、多中心、前瞻性研究。
目前的中医辨证分都基于医家经验,缺乏统一辨证的客观指标。中医治疗方法对老年冠心病心绞痛有治疗作用，特别是对老年人体质的改善、免疫力的提高有着辅助作用，明显改善患者的症状及生活质量。中医药疗法较西医药物治疗最大的优势是，不会和其他疾病服用的药物相互作用，更加适合多病于一体的老年人；我们依旧不能放弃西医治疗，要在有效的西医治疗基础上施以中医特色诊疗方法，才能使老年冠心病心绞痛的治疗锦上添花，更上一层楼。老年冠心病病人由于各项生理机能的衰退，使其心脏具有独特的病理生理特点，导致老年冠心病病人风险高，手段少，需要我们进一步开展针对性的研究。中医药具有安全、有效、简便易行等特点，在老年冠心病病人中发挥作用。开展中西医结合，优势互补的疗法，是解决老年冠心病患者困境的有效方法。
作者：李 易 骆始华 卢竞前
单位：云南中医药大学医院
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