前言
目前冠心病的体力活动与运动训练已经成为冠心病一级预防、二级预防及康复治疗的主要内容，现已证实体力活动、运动训练过少是冠心病发病的可调控因素。冠心病患者可通过增加体力活动或参加运动训练调整生活方式、增加运动耐量，因运动本身是冠心病危险因素管理的重要举措，参与了机体血脂、血压、体重、血糖等的调节，同时对心理情绪管理有良好影响，故为老年冠心病患者设计合理的运动治疗方案对疾病的防治意义重大。
冠心病的治疗包括药物保守治疗、外科手术治疗以及运动治疗。当前医疗条件下，运动在冠心病治疗中一直处于次要地位，但运动疗法在冠心病治疗中有独特优势，如全身多系统功能适应性及运动耐量提高等。
运动治疗即为患者制订合理的运动训练计划，从多方面促进心脏康复。首先，合理的运动治疗可以降低低密度脂蛋白、三酰甘油、胆固醇等的水平，升高高密度脂蛋白水平，有效控制体重，降低血压与血糖，增强机体活动能力等;其次，适当的运动治疗可提高患者的运动耐量，最大限度地提高患者的无氧阈及摄氧量;此外，运动训练还能减轻冠心病患者的全身慢性炎症状态，提高患者副交感神经的张力，促进血液黏滞的缓解，配合药物治疗提高原发病治疗效果;最后，运动训练还能进一步缓解冠心病患者的不良心理情绪，如敌对、抑郁、焦虑等，并缓解这些不良心理情绪引发的相关躯体症状。
关于运动疗法在心血管疾病中的应用，有研究证实，运动治疗能延缓并抑制粥样硬化发展，延缓疾病病情进展，在降低心血管事件风险、提高生活质量及生存质量等方面意义重大。现就老年冠心病患者的运动治疗现状及发展予以综述，以指导未来冠心病患者运动治疗计划的制定。
01
运动治疗方式
1.1有氧运动
目前，有氧运动是公认的可以产生肌肉适应性与外周动脉适应性变化的训练方法之一，矢量强度的有氧运动可以提高心血管的工作效率，在改善患者心血管功能方面具有一定价值，适用于冠心病心脏康复治疗。
不同冠心病患者的有氧运动频率有所不同，多为3～5次/周，运动强度多控制在最大耐受的50%～80%，循序渐进，由最初50%的最大耐受运动强度不断增加，期间通过控制患者心率适当调整并控制运动强度，但这一强度仅仅是针对身体素质相对较好的患者。大多数老年冠心病患者身体素质较差，故运动强度可适当降低，多建议由30%最大耐受运动强度开始。
对于身体接受度较好的老年冠心病患者，运动训练强度的靶心率设置成最大心率的65%左右，不超过85%，或将靶心率设置为60%～80%储备心率与静息心率之和，要合理设置靶心率，理论上靶心率不应超过诱发心肌缺血、心律失常、心绞痛等不良情况的心率阈值。
制订合理运动治疗计划时，对于心房颤动，或正在使用可能影响心率的药物或心律监测难度较大的老年冠心病患者，可使用自我疲劳量表进行测试，运动时间控制在11～15min，同时每次运动持续时间控制在20～60min，若老年冠心病患者的初始运动时间不长，可以由20min开始。运动治疗开始数周后可逐渐增加患者的运动时间，直到总运动时间保持在45～60min，运动过程中若运动强度评估结果显示强度偏低，可适当延长每次运动时间，以保证消耗计划总热量。
老年冠心病患者的主要运动治疗模式包括自行车、步行、平板运动等，有条件者可选择其他适合的有氧运动，也可以选择中国传统运动治疗方式，如太极。无论何种运动方式，运动节奏均需结合患者的自身情况，选择间歇或连续的方式进行合理训练。若在运动治疗开展期间患者出现其他变化，可以及时指导、修正并调整整体运动治疗方案，但需保证患者每周运动训练的能量消耗超过kJ，以确保运动治疗的有效性。
运动治疗的康复效应包括两部分，分别是外周部分与中心部分，前者指心脏外组织及气管在康复治疗后产生的一系列适应性变化，被认为是心脏病康复治疗的主要机制;后者则是在一系列合理运动措施的作用下再建立及生成侧支循环。
有研究成功建立了动脉导管阻塞的冠状动脉左回旋支模型，实施合理的运动治疗后(该运动治疗方案以耐力跑步为主)，模型后侧支循环生成明显增加，缺血区血流、侧支循环血流量明显增加。可见运动治疗有助于侧支循环的建立，这也是运动治疗发挥作用的主要机制之一。此外，有氧运动可引起外周动脉与肌肉发生适应性变化，改善患者心血管功能，提高心血管工作效率，进而使心脏获益。
1.2等长收缩运动
等长收缩是基本运动方式，其特征是增加运动时的肌肉张力，但肌肉长度基本保持不变，且不伴关节活动的一种抗阻运动方式。早在年等长收缩训练便被用于冠心病的心脏康复治疗，并有一定获益，且在大部分研究中其引起的心血管反应对冠心病患者的心脏康复是安全的。
等长收缩运动的安全性及其生理基础也逐渐被证实。一项对冠心病患者进行8周等长收缩训练的研究发现，等长收缩运动治疗4周后，患者的舒张压、收缩压及平均动脉压明显降低，但尚无明确证据证明患者发生的这些变化与每分输出量、每搏输出量及外周血管阻力相关。
等长收缩运动治疗期间患者骨骼缺血情况时有发生，这种缺血与生理性缺血相关，且这类组织缺血是可逆的，缺血逆转后还能适当上调机体血管内皮生长因子的表达或释放，增加循环中内皮细胞的释放，上述生理过程可能成为等长收缩运动治疗冠心病的基础。
等长收缩运动用于冠心病的康复治疗是安全可行的。一项关于冠心病患者与正常人群等长收缩运动治疗后的研究发现，等长收缩运动时心血管反应性较同等程度的动力运动弱，但导致的心肌缺血情况更少，且这类运动治疗可以升高血浆内啡肽的水平，这可能与等长收缩运动刺激中枢导致血浆内啡肽释放引起的特有的心血管反应调控有关。
Gabay等的研究发现，大动脉狭窄伴或不伴冠状动脉病变者采用等长收缩运动治疗可以减慢患者心室舒张速度。
可见对于伴或不伴冠状动脉病变的大动脉狭窄的冠心病患者应严格控制等长收缩治疗的持续时间，避免发生其他心血管意外。
有研究分析了等长收缩运动治疗持续时间与患者运动过程中血压变化的关系，结果显示，肌肉持续等长收缩运动可导致机体收缩压升高，压力感受反射调节血压的持续时间为10～15s。这一结果进一步解释了等长收缩运动的优势，完善了该治疗方法的安全性。
除制定等长收缩运动计划外，在日常生活中等长收缩运动也不可避免，无论是对于正常人群还是老年冠心病患者，等长收缩运动的实施可以增加肌力，但需要注意的是，等长收缩运动的实施可能会诱发冠心病心肌缺血。故应结合老年冠心病患者的实际情况制订等长收缩治疗方案，避免运动过量导致的心肌缺血，确保治疗的安全性。
02
运动治疗的保护效应机制
运动治疗的保护效应机制主要包括直接保护效应机制和间接保护效应机制。
2.1直接保护效应
①逆转动脉粥样硬化:运动治疗可以减轻老年冠心病患者的炎症反应、降低血脂、增加血管内剪切力，进而抑制动脉粥样硬化的进一步发展，明显改善冠状动脉狭窄程度。
②抑制血管内氧化应激:运动治疗可增加老年冠心病患者的抗氧化能力，减少活性氧类的产生，抑制低密度脂蛋白向氧化型低密度脂蛋白转化，进而减少管壁内粥样斑块的沉积。
③改善冠状动脉血管内皮功能:运动治疗可促进老年冠心病患者一氧化氮合酶的表达及其活性增强，从而增加一氧化氮生成，进一步提高氧化酶基因的表达，促使更多的超氧化物歧化酶生成，抑制氧自由基合成，改善内皮功能障碍，继而削弱血管舒张障碍。此外，运动治疗还可以减少血浆内皮素-1的分泌，进而缓解内皮素的缩血管效应。
④加速侧支循环形成:运动治疗可在不引起病理性缺血的情况下，帮助狭窄冠状动脉建立侧支循环，从而缩小梗死面积。
⑤促进冠状动脉与微循环血流改变:运动治疗可通过改变或改善病变节段冠状动脉血管平滑肌细胞及内皮功能，增加冠状动脉血流储备与心肌血流量，增加毛细血管密度，进而改善心肌循环灌注。
⑥血栓形成抑制:中等强度的运动治疗可抑制血小板的产生，促纤溶系统活性增强，但患者的凝血系统未发生改变，在减少静息状态血小板活性的情况下，不仅可以增强促纤溶系统的活性，还能减少高强度运动训练给血小板活性及超纤活性带来的影响。
2.2间接保护效应
①减轻冠心病主要危险因素:运动治疗可以帮助调节糖代谢，降低血脂、血糖水平，减轻胰岛素抵抗，增加外周组织对胰岛素的敏感性，对合并糖尿病的老年冠心病患者有益;其次，运动治疗还能进一步降低患者交感神经张力，同时减少儿茶酚胺的释放并降低其敏感性，增加压力感受器的敏感性，诱发血管顺应性改变;此外，运动治疗还可降低老年冠心病患者醛固酮与血浆肾素的水平，减少肾素-血管紧张素-醛固酮系统导致的水钠潴留与血管收缩，从而缓解老年冠心病患者的高血压症状。同时，运动治疗还可增加老年冠心病患者的间接能量消耗，降低体脂，改善肥胖，帮助患者合理控制体重。
②间接的情绪改善效应:情绪激动会增加冠心病患者的猝死风险，合适且适量的运动治疗能够陶冶情操，使其心情愉悦，进而减少心血管事件引发的猝死。
03
运动前评估
因冠心病患者病情特殊，在给予运动治疗前需对患者的身体状况进行详细评估，包括合并疾病、合并心血管危险因素、原发病引起的功能障碍及患者自身可能存在的运动危险性等，其中最为关键的是运动危险性及评估心血管危险因素。
运动危险性、心血管危险因素是指运动治疗开展期间可能诱发心血管事件的风险及可能存在的危险因素，通常对于危险性较低或无明显危险因素的患者，可加大有氧运动耐量，反之若患者危险性较高则需要制订运动耐量较低的计划，若极其危险，应评估患者运动治疗的必要性，避免增加治疗风险，影响预后。
故在制订运动治疗计划前，应先对冠心病患者进行危险性分层，这样更利于制订个性化的运动治疗计划。
04
运动治疗注意事项
运动治疗期间冠心病患者的安全问题备受临床医师、患者及家属的