（摘自：兴业县第二中学）
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简要案情
刘某，女，60岁，某年11月5日因“摔伤后左手腕肿痛、不敢活动2h”医院，当日急诊行内固定手术，术后次日突发肺栓塞，急行溶栓治疗，后发生脑出血、脑疝、脑梗死，行颅内血肿引流术后并发颅内感染，给予抗感染等治疗，仍呈持续昏迷状态。刘某家属认为医方在实施诊疗过程中存在过错，与患者的损害后果之间存在直接因果关系，诉至法院。法院委托就“医方对患者的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与其发生肺栓塞、脑出血、脑梗死等不良后果之间是否存在因果关系及原因力大小”进行鉴定。
病史摘要
刘某，女，60岁，某年11月5日因“摔伤后左手腕肿痛、不敢活动2h”就诊。急诊X线片检查示“左桡骨远端骨折，掌倾角为负”，遂收住院。否认既往高血压史、冠心病史、糖尿病史、脑血管病史等。初步诊断为桡骨远端骨折，老年性骨质疏松。完善相关术前准备，人院后7h急诊于臂丛麻醉下行左桡骨远端骨折切开复位内固定术。
11月6日09:25刘某上厕所时突然出现呼吸困难、面色青紫、表情痛苦，立即给予心电监护、吸氧，血压9.1/5.5kPa(68/41mmHg),血氧饱和度在70%~80%,怀疑肺栓塞，急查血氧饱和度90%(正常参考值95%~%),酸碱度7.15(正常参考值7.35~7.45),二氧化碳分压8.0kPa(60mmHg)[正常参考值4.7~6.0kPa(35~45mmHg)],氧分压1.7kPa(13mmHg)[正常参考值11.1~14.4kPa(83~mmHg)],钾离子浓度2.9mmol/L(正常参考值3.5~5.5mmol/L),碳酸氢根浓度20.9mmol/L(正常参考值22~27mmol/L),考虑肺栓塞。09:37急请麻醉科行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，血氧饱和度正常；09:39予多巴胺持续泵人，依托咪酯、羟乙基淀粉氯化钠注射液（万汶）静脉输液，同时给予胸外按压，多巴胺20mg、肾上腺素1mg静脉推注，低分子肝素钙1mL皮下注射。09:50急查D-二聚体2.84mg/L(正常参考值《0.2mg/L),纤维蛋白原降解产物23.91mg/L(正常参考值1~5mg/L),予碳酸氢钠mL静脉滴注。向患者家属交代患者肺栓塞可能性大，此时应行溶栓治疗，患者家属签字同意，立即给予溶栓治疗，给予阿托品、肾上腺素、泮托拉唑钠（泮立苏）。10:38血压13.3/8.0kPa(/60mmHg),脉搏次／min,血氧饱和度%,对外界刺激有反应。
11月7日00:10患者神志不清，呼之不应，查体不合作，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射消失，右侧对光反射微弱，压眶无皱眉，血压16.4/10.8kPa(/81mmHg),左侧巴宾斯基征阳性。考虑脑出血、脑疝可能，急查头颅CT检查，请神经科会诊。11月7日01:20头颅CT显示左侧颞枕叶大片低密度病灶，并可见高密度病灶，中线结构向右侧移位明显。神经科会诊后考虑为脑出血、脑疝、脑梗死，继续维持生命体征、脱水降颅压、动态控制促凝和抗凝、维持水电解质平衡等。11月8日积极救治脑出血。11月9日复查凝血趋于正常，在局麻下行床旁脑内血肿立体定位穿刺引流术。11月15日拔除颅内引流管。11月18日行腰椎穿刺，脑脊液结果提示颅内感染，予抗感染治疗、间断予万古霉素鞘内注射。11月18日在局麻下行腰大池置管引流术。12月1日复查CT颅内血肿基本吸收、无明显水肿，但患者仍呈昏迷状态。
12月2日患者经抗感染、腰大池引流后见脑脊液色转清，拨除腰大池引流管，行床旁腰椎穿刺见淡*色脑脊液引出，压力不高，遵神经外科意见停用甘露醇，暂避免应用抗凝治疗。
诊断：心脏停搏复苏成功，大面积肺栓塞，休克，脑出血，脑梗死，多器官功能衰竭，颅内感染，肺部感染，I型呼吸衰竭，桡骨远端骨折，凝血功能障碍等。
出院情况：患者处于昏迷状态。
对医疗过错的分析
本例患者因“摔伤后左手腕肿痛、不敢活动2h”就诊，经X线片检查，诊断为左桡骨远端骨折，老年性骨质疏松，收住骨科进一步治疗。医方完善术前相关检查，向家属告知病情、诊疗方法及相关风险，家属同意手术并签字：医方于人院后7h对刘某行左桡骨远端骨折切开复位内固定术，手术过程顺利。刘某原发损伤诊断明确，有手术指征，无手术禁忌症。11月6日09:25,刘某如厕时，突然出现呼吸困难、面色青紫、表情痛苦，医方立即给予心电监护、吸氧，血压9.1/5.5kPa(68/41mmHg),血氧饱和度在70%~80%,考虑发生肺栓塞，行气管插管，血氧饱和度回升到正常。综合各项检查结果，认为肺栓塞可能性大，征得家属同意，予以溶栓治疗，经抢救后转人重症监护室。11月7日00:10,刘某出现神志不清，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射消失，急查头颅CT后诊断脑出血、脑疝、脑梗死。鉴于同时存在脑出血及脑梗死，医方采取脱水降颅压、动态控制促凝和抗凝、监测生命体征、维持水电解质平衡等治疗。11月9日复查凝血趋于正常，遂行脑内血肿立体定位穿刺引流术，血肿明显吸收。拔除颅内引流管后患者出现颅内感染，予以抗感染治疗及腰大池穿刺引流、间断万古霉素鞘内注射等，感染得到控制。12月1日复查CT颅内血肿基本吸收、无明显水肿，但刘某仍呈昏迷状态。医方手术操作无误，出现严重并发症时抢救及时，措施得力，并充分进行了告知，医方不存在过错。
对因果关系的分析
急性肺栓塞是指各种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉，引起急性肺循环障碍的临床和病理生理综合征，血栓是最常见的肺栓子。高危肺栓塞未经及时治疗死亡率高达25%~30%,由于骨科围手术期肺栓塞血流动力学不稳定，溶栓是重要而有效的措施，但溶栓治疗可能增加出血的风险。
本例患者左桡骨骨折移位明显，具有手术适应证，术前医方履行了相应的告知义务。骨科手术患者涉及创伤、应激、制动、卧床等多种因素，易发生深静脉血栓形成（其中尤以下肢多见，上肢少见），甚至肺栓塞。溶栓治疗是挽救患者生命的重要而有效的措施。本例患者有溶栓治疗指征，医方在溶栓治疗前履行了相应告知义务，溶栓剂量、过程合理。溶栓治疗过程中发生颅内出血，属于溶栓并发症。颅内血肿引流术后并发颅内感染，给予抗感染，患者多次出现并发症，而且同时并发肺栓塞、脑出血、脑梗死，治疗上存在相互矛盾，病情复杂，医方诊断及处理及时、合理，诊疗行为无过错，与患者损害后果之间不存在因果关系。
并发症具有可预见性、产生的不确定性及相对可避免性。当发生并发症时需审查医方是否尽到风险预见义务、风险告知义务、风险避免义务以及医疗救治义务。笔者认为患者桡骨骨折术后并发肺栓塞，溶栓后再次并发脑出血、脑疝、脑梗死，颅内血肿引流拔管后出现颅内感染，上述并发症是难以完全避免的，术前医方对相关风险进行了充分告知，术中遵守了操作规范，发生并发症后及时救治，最大程度地减少了损害后果。医院在诊疗过程中发生并发症后尽到了应尽的义务，不应承担责任。
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曲延兴律师，年7月出生，山东同济律师事务所副主任。毕业于装甲兵工程学院机械工程专业，后自学法律，并取得律师资格。曾在部队服役24年，历任团*治处干事、副主任、师*治部组织干部科长、师*治部副主任（上校*衔）。年1月从事专职律师工作，现任中国电子商务研究中心特约研究员、烟台市法律援助爱心律师专家团成员。
自执业以来，致力于知识产权和民商法的研究，凭借其深厚的专业知识和娴熟的法律实践经验，办理了大量的民商事和经济纠纷案件，尤其在知识产权、医疗纠纷、婚姻家庭、劳动争议、公司企业等领域积累了较为丰富的办案经验。担任多家公司企业的常年法律顾问，多次参与大型项目的洽商谈判，并为顾问单位起草企业内部各项管理制度，协助企业管理及催收应收账款，处理顾问单位的债权债务纠纷。其曾经代理的专利侵权、专利权属、商标侵权、商标异议、商标行*诉讼、商业秘密、不正当竞争以及医疗纠纷案件均获得成功，其代理的确认烟台张裕卡斯特酒庄有限公司的“张裕卡斯特酒庄”商业标识不侵犯“卡斯特”注册商标专用权案入选最高人民法院发布的年中国法院50件典型知识产权案例、年度山东省法院知识产权审判十大案件第四案、年度烟台市知识产权司法保护十大案例第一案。代理的山东烟台酿酒有限公司“烟台古酿”知名商品特有名称不正当竞争系列维权案入选年度、年度烟台市十大知识产权审判案例。
曲延兴律师在执业过程中，不断学习新法律法规，丰富自己的业务知识，对当事人委托的每一项法律事务，总是事必躬亲，一丝不苟，曲延兴律师严谨缜密、兢兢业业、认真负责的工作作风，不但深受委托人的好评，也得到对方当事人的称赞。
曲延兴律师在执业过程中，还注重法学理论的研究，结合自己的实践经验，撰写了多篇法学论文，其撰写《从一起专利侵权案看公知技术抗辩的运用》、《由一起医疗损害赔偿案看医疗机构的注意义务》被评为优秀论文。
曲延兴律师始终认为，做律师应当先学会做人，律师的职责是维护法律的尊严和当事人的合法权益。曲延兴律师不是大律师，也从不敢以“大”律师自诩，但是，他却是一位值得信赖的专业律师。
曲延兴律师获得的荣誉：
年被烟台市司法局评为“烟台市法律援助先进个人”，
年被法易网评为百强公益律师和全国百强律师
年被烟台市司法局、烟台市律师协会评为“烟台市优秀律师”，
年被烟台市司法局*委评为“优秀共产*员”，
年被烟台市律师协会、胶东在线网站评为“网上问法优秀律师”
年被烟台市律师协会、胶东在线网站评为“网上问法优秀律师”
年被评为烟台市为民服务创先争优服务标兵
年被烟台市司法局*委评为“优秀共产*员”
年被烟台市司法局评为“烟台市法律援助先进个人”
曲延兴律师代理过的典型案例：
1、确认烟台张裕卡斯特酒庄有限公司的“张裕卡斯特酒庄”商业标识不侵犯“卡斯特”注册商标专用权案（案号：烟台市中级人民法院（）烟民三初字第号、山东省高级人民法院（）鲁民三终字第号），代理一审原告、二审被上诉人，代理意见：1、张裕卡斯特公司在其企业字号中使用“卡斯特”文字是善意使用，没有故意傍名牌的不正当意图，也没有突出使用李道之的注册商标“卡斯特”；2、“张裕卡斯特酒庄”标识与注册商标“卡斯特”不相近似；3、张裕卡斯特公司的“张裕卡斯特酒庄”葡萄酒不会与李道之的“卡斯特”葡萄酒产生混淆；4、李道之的“卡斯特”商标在年之前不被消费者所认知。该案例入选最高人民法院发布的年中国法院50件典型知识产权案例，年度山东省法院知识产权审判十大案件第四案，年度烟台市知识产权司法保护十大案例第一案。
2、山东烟台酿酒有限公司诉刘XX、烟台某酒业有限公司不正当竞争纠纷案（案号：烟台市中级人民法院（）烟民三初字第号），代理原告，以原告生产的“烟台古酿”系知名商品特有的名称，被告擅自使用“烟台古酿”名称构成不正当竞争，作为诉讼的依据，法院支持了原告的代理意见，判决被告刘伟江、烟台中裕酒业有限公司自判决生效之日起，立即停止其侵害原告“烟台古酿”知名商品特有名称权益的不正当竞争行为。该案入选年度烟台市知识产权司法保护十大案例第五案。
3、山东烟台酿酒有限公司诉烟台市某酒业有限公司（案号：烟台市中级人民法院（）烟民三初字第号、山东省高级人法院（）鲁民三终字第30号）代理一审原告、二是被上诉人，以原告生产的“烟台古酿”系知名商品特有的名称，被告擅自使用“烟台古酿”名称构成不正当竞争，作为诉讼的依据，法院支持了原告的代理意见，判决被告烟台市中圆酒业有限责任公司于本判决生效之日起十日内，赔偿原告山东烟台酿酒有限公司因其侵权行为所遭受的经济损失人民币10万元。该案入选年度烟台市知识产权司法保护十大案例第三案。
4、烟台威力狮汽车服务用品有限公司诉谷歌信息技术(中国)有限公司、上海某汽车用品贸易有限公司侵犯商标权纠纷案（案号：北京市海淀区人民法院（）海民初字第号），代理原告，以被告上海路昊汽车用品贸易有限公司通过向Google搜索引擎网站支付一定费用，要求Google搜索引擎网站对其选定的“威力狮”关键字在搜索结果页的最前面投放被告确定名称的链接，该链接指向被告指定的网站，该行为构成侵犯原告的“威力狮”注册商标专用权，作为诉讼的依据，法院支持了原告的代理意见，判决被告向原告赔偿经济损失及诉讼合理支出共计5万元。
5、刘XX医院医疗损害赔偿纠纷案（案号：烟台市芝罘区人民法院（）芝民人初字第73号民事调解书），代理原告，庭审中，被告申请医疗事故鉴定，在医疗事故鉴定中，代理人认为，被告在施行剖腹探查手术未发现穿孔的情况下应及时组织相关科室专家进行会诊，医院没有及时组织专家会诊，造成未能及早发现食管破裂，耽误了患者的最佳治疗时机，存在过错，医院的医疗行为有一定的因果关系，最后医学会的鉴定专家采纳了代理人的意见，认定为三级乙等医疗事故，经过法院调解，达成由被告赔偿原告各种费用12万元。
6、曲XX医院医疗损害赔偿纠纷案（案号：蓬莱市人民法院（）蓬民一初字第10号民事判决书），代理原告，代理意见，本案病历虽经两级医学会的鉴定，最终鉴定结论为属于四级医疗事故，但由于鉴定时，患者的损害结果没有发现，因此，对鉴定的事故等级有异议，申请法院委托医学会进行补充鉴定，法院和省医学会均采纳了代理人的意见，补充鉴定的结论为二级丙等医疗事故。最终法院判决被告赔偿原告.66元。
7、姜XX医院医疗损害赔偿纠纷案（案号：栖霞市人民法院（）栖民一初字第号民事判决书），代理原告，在医疗事故鉴定中，代理意见，根据患者的肺CT检查报告建议复查除外肿瘤，而经治医生在未作进一步检查的情况下就确定患者患的是冠心病，按冠心病治疗，导致患者未能及早发现肺癌，耽误了患者的最佳治疗时机，存在明显过错。医学会的鉴定结论为四级医疗事故。法院判决被告赔偿元。
8、孙XX医院医疗损害赔偿纠纷案（案号：招远市人民法院（）招民初字第号民事调解书），代理原告，庭审中，代理意见，由于患者在被告处感染乙肝，导致不能进行肾移植手术，造成患者需要承担的巨额的医疗费，医院应承担患者进行血液透析所需费用与进行肾移植手术所需费用的差额部分，经过法院调解，被告一次性赔偿原告诊疗费、住院伙食补助费、交通费、误工费、住宿费、护理费、部分护理依赖的长期护理费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、后续治疗乙肝及肾病费用等各项经济损失共计元。
9、烟台张裕集团有限公司诉国家工商行*管理总局商标评审委员会商标行*案（案号：北京市第一中级人民法院（））一中行（知）初字第号），代理原告，代理意见，原告在本案中所提交的证据属于补强证据，原告不存在行*程序中拒不提供证据的情形，考虑到行*诉讼的救济价值，从节约行*相对人诉讼成本、提高行*机关审查效率以及节约司法资源避免循环诉讼的视角出发，应当采纳原告要本案中提交的新的补强证据。“解百纳”商标系张裕公司于年创设的臆造性文字商业标识，具有一定的独创性，经过张裕公司多年对该商标大范围持续的广告宣传，以及“解百纳”商标及其商品的良好品质，“解百纳”葡萄酒早已成为家喻户晓的葡萄酒品牌，可以认定为驰名商标。如果核准异议商标注册使用，将淡化原告引证商标的知名度，产生引证商标的显著性下降或信誉降低等后果，淡化了该驰名商标，不应核准注册。法院判决撤销国家工商行*管理总局商标评审委员会作出的商评字[]第号关于第号“解百纳JBN”商标异议复审裁定书，责令国家工商行*管理总局商标评审委员会于本判决生效后，就原告烟台张裕集团有限公司所提申请，重新作出裁定。
业务专长：知识产权、医疗纠纷、劳动工伤、婚姻家庭、债权债务、公司企业等
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