哈大夫，我装完支架怎么还犯心绞痛呀？
对于这个问题，哈大夫掐指一算，发现事情并不简单。
支架术后犯心绞痛的现象并不少见，据研究报道，在支架术后1年内，20%~40%患者仍有心绞痛。
有些患者因此对支架技术失去信心，甚至产生焦虑抑郁。
都装完支架了，怎么还难受啊？
其实心脏支架术后再发心绞痛的可能原因有10种，共两大类，且听哈大夫一一道来：
原因一：血管狭窄！
第一大类仍是因为冠脉狭窄引起，可以是残余狭窄，也可是新发狭窄。
1有残余狭窄并不是所有狭窄都需要放支架。
例如，狭窄程度不够放支架标准，又如虽然狭窄程度较重、但是小血管或远端血管。
这些情况，我们称之为支架术中血管重建不完全，仍有残余狭窄，这种情况最常见，占支架后心绞痛的30%。
检查标准：冠脉造影。
2支架又狭窄了！装了支架的地方又发生了狭窄。第1年发生率5%。
检查标准：冠脉造影。
3支架长血栓了！为什么术后我们要吃抗血栓药物？
就是怕支架手术操作导致血管内皮损伤、炎症反应，引发血栓生成。
常发生在支架术后48h内，呈急性血栓形成；也可以是慢性的，第1年发生率＜1%，以后每年0.2-0.4%。
检查标准：有急性缺血发作症状、心电图及血心肌损伤标志物的动态演变，并经冠脉造影检查证实。
4冠心病又进展了！冠心病进展，出现了新的病变部位——即放支架外的其他部位出现血管狭窄了。
检查标准：冠脉造影。
5弥漫性粥样硬化了！即粥样硬化斑块不是局限性堆积，而是较广泛地平铺在血管壁，不引起血管局部的明显狭窄，不够放支架标准。
检查标准：冠脉造影。
6心肌桥部分血管长在了心肌里，血管受到心肌挤压变狭窄。
严重的可引起心肌梗死，轻中度的配合药物治疗，重度的可以行外科血管松解术。
检查标准：冠脉造影。
7血管壁“撕裂”了！自发冠状动脉夹层，动脉壁撕裂，出现壁内血肿，引起血管狭窄。
原因二：血管“抽筋”了
第二类为冠脉或微循环功能障碍。
如果你有典型心绞痛症状，心电图、查血心肌酶也提示你可能有心绞痛、心肌梗死，但做冠脉造影就是没发现明显狭窄！
这时，就要考虑这一类原因了。
微循环功能障碍的特点是胸痛时间较长，硝酸甘油等硝酸酯类药物治疗效果差。
8大血管“抽筋”了！冠脉发生了痉挛，具体我们过去讲过（戳我查看）。
特点是在安静时发生心绞痛，多于夜间发作，运动耐力没有下降。
检查标准：药物刺激，冠脉造影。
9小血管“抽筋”了！微血管发生了痉挛。
检查标准：药物刺激，冠脉造影。
10微血管扩张受损吸烟、糖尿病是引起微血管功能障碍的常见原因，包括血管内皮功能不全、微血管舒张功能障碍。
检查标准：冠脉造影
怎么办？
支架术后再发心绞痛怎么办？
可以看出，明确哪种类型的金标准仍是复查冠脉造影。
但造影是有创检查，医生会酌情先做无创检查来确认是否有做造影的必要性。
以下内容是医生处理的部分，但鉴于很多患者有兴趣，哈大夫也在这里简单说明下：
1.急性胸痛发作，符合不稳定性心绞痛或心肌梗死特点，急诊做冠脉造影检查。
2.慢性稳定心绞痛发作：先做心电图、运动负荷试验、心脏核素显像等无创检查。
如果上述检查无异常，就需要考虑不是心绞痛，而是非心脏源性病因，如肺部疾病、胃肠道疾病、骨关节病、焦虑等。
如果上述检查结果呈阳性，且伴局部室壁运动异常（冠心病导致心肌缺血，则心脏超声可见这一结果），直接行冠脉造影检查，重度狭窄者再次支架植入；中度狭窄者行血管内超声、血流储备分数FFR等进一步检查评价狭窄、血流情况，再决定是否需要植入支架；轻度狭窄者行血管痉挛诱发试验。
如果上述检查结果呈阳性，但不伴局部室壁运动异常，可先尝试调整药物治疗，若症状不缓解再复查冠脉造影。
这里还要强调一句，希望大家不要被“支架术后心绞痛还可能犯”的表象迷惑，拒绝支架手术。如果确实病情需要，该做还是要做，上述这些比起血管“堵”死的后果，可是轻多了……
房颤支架阿司匹林丨他汀胺碘酮丨华法林倍他乐克丨辟谣冠心病高血压丨运动丨饮食心电图报告丨超声报告丨冠脉造影丨冠脉CT丨检查26岁心衰康复3次手术失败
21月龄起搏植入血栓丨自救丨食物药物相克丨心肌病9位心血管专家的护心建议慈善丨随访护士心衰
本文作者：*丽洪
审稿专家：田颖
参考文献：CreaF,etal.Mechanismsanddiagnosticevaluationofpersistentorrecurrentanginafollowingpercutaneouscoronaryrevascularization.EuropeanHeartJournal.,40:-
心脏医学科普