?心脏病学之冠脉介入治疗（上）
心脏病学之冠脉介入治疗（中）
?生物可吸收支架
AbsorbII试验比较了Absorb（例患者，处病变）与Xience（例患者，处病变）的治疗效果。虽然生物可吸收支架的短期获益较少，但1年时的中期分析显示，生物可吸收支架组的新发或恶化心绞痛累积发生率较低，两组患者最大运动量和复合终点发生率相似。生物可吸收支架组中有3例患者发生支架血栓（确定或可能），而金属支架组中无患者发生支架血栓。生物可吸收支架组与金属支架组各有17（5%）vs.5（3%）起严重心脏不良事件，其中最常见不良事件是MI（15vs.2例）和靶病变血运重建（4vs.3例）。
AbsorbIII试验数据进一步证实了Absorb相对于Xience的非劣效性（就靶病变失败率而言）。两组患者在1年内心源性死亡、靶血管MI、缺血导致的TLR或装置血栓（1.5vs.0.7%）发生率无统计学差异。AbsorbJapan与AbsorbChina试验也发现了同样的非劣效性。在多中心注册研究GHOST-EU中，例患者植入次生物可吸收支架（Absorb生物可吸收血管支架（BVS）；Abbott血管，SantaClara，CA，USA）。成功率为99.7%，30天时TLR和支架血栓（确定/可能）的累计发生率为2.2%和1.5%，6个月累计发生率分别为4.4%和2.1%。糖尿病是唯一的TLF独立预测因子（HR2.41）。因此，不管TLF发生率如何，支架血栓（早期或中期）的形成依然令人担忧。虽然试验已经证实了BVS相对于DES的非劣效性，然而非劣效性临界值很宽，并且BVS组的很多重要临床预后不及DES组。该注册研究与其他试验的结果均表明，在广泛应用生物可吸收支架之前，必须解决此类支架的血栓风险和临床有效性（至少要等同于新一代DES）问题。
BIOSOLVE-II试验评估了第二代药物涂层可降解金属支架（DREAMS2G）在稳定/不稳定型心绞痛或无症状心肌缺血患者中的疗效。6个月时常规血管造影监测（n=25）显示植入段的平均晚期管腔丢失为0.27±0.37mm，80%患者中可监测到血管舒缩。4例（3%）无明确或可能支架血栓的患者发生TLF。
冠状窦减径治疗
不能进行血运重建的难治性心绞痛患者的管理可谓十分困难。Verheye等人在例患者中使用了一种新型球囊扩张装置来减小患者冠状窦直径。6个月时，治疗组至少有35%患者心绞痛改善2个等级，71%患者心绞痛改善1个等级；在假手术组中，15%患者心绞痛改善2个等级，42%患者改善1个等级（P0.05）。两组患者的运动时间改善或室壁运动指数的平均变化无区别。6个月时，两组的事件发生率均较低。该装置可能成为难治性心绞痛患者未来的治疗选择。
五、斑块成像与最新病理生理观点
非阻塞性冠脉病变的不良事件风险
Maddox等人比较了非阻塞性冠心病患者（n=）、阻塞性冠心病患者（n=）和无明显冠心病患者（n=）的全因死亡率和MI发生率。与无明显冠心病（无狭窄20%）相比，非阻塞性冠心病（定义为≥1处狭窄≥20%但无狭窄≥70%）与1年时MI发生率和全因死亡率明显增加有关。1年死亡率随冠心病病变程度的增加而上升，从无明显冠心病患者的1.38%增加到三支病变患者的4.3%。校正风险后，患者的心梗及死亡风险随非阻塞性或阻塞性冠心病病变程度的增加而逐渐升高。这些数据证实了“轻微病变”的预后价值。
血流储备分数
与此同时，Defer的15年随访数据与FAME的5年随访数据证实，血流储备分数指导的血运重建不会使患者的长期预后发生恶化（与血管造影指导的血运重建相比）。15年时，非明显狭窄延迟治疗组的死亡率及MI减少情况（2.2%）与PCI组相似（10%；RR0.22，95%CI0.05–0.99，P=0.03）。Johnson等人进行的荟萃分析（n=）发现FFR和患者预后之间存在着重要关系，即临床事件随FFR降低而增加。基线FFR较低患者从血运重建获益更多，PCI后的最终FFR与患者预后负相关（HR0.86，95%CI0.80–0.93；P0.）。
OCT对医生决策的影响
在例（处狭窄）稳定/不稳定型心绞痛或NSTEMI患者中，57%的治疗策略受到PCI术前OCT成像的影响。27%的狭窄因术后OCT提示异常而需要进一步的支架优化治疗，例如额外的支架内后扩张（n=）或新支架植入（n=20）。
IVUS对患者植入支架后结局的影响
血管内超声（IVUS）能够有效的指导支架植入。一项随机试验（n=）比较了IVUS指导与血管造影指导依维莫司支架植入对冠脉病变较长患者的影响，结果发现IVUS指导的支架植入可通过减少缺血所致靶病变血运重建（2.5vs.5.0%，P=0.02）来减少1年时的主要不良心脏事件（2.9vs.5.8%，HR0.48，95%CI0.28–0.83，P=0.）。这些结果表明了IVUS指导支架植入在复杂病变治疗中的价值。
六、结论
目前，完善冠脉介入治疗的主要目的是通过使用生物可吸收支架替代金属DES以改善患者长期预后。然而，技术进步或装置更新带来的获益增量难以在短期内体现，所以改善患者预后很大程度上还需要在个体患者中实现最佳药物治疗与装置治疗的协同。
文献：Theyearincardiology:coronaryintervention.EHJ.3January
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