⊙作者/赵卉霖
⊙单位/医院
超声心动图现已成为诊断冠心病的重要手段。应用于冠心病的超声检查，除了观察心脏基本形态结构、评估心脏功能，分析有无左室节段性室壁运动异常等常规项目，还可以应用负荷超声心动图、左心声学造影等。负荷超声心动图（stressechocardiography，SE）是指应用超声心动图对比观察负荷状态与静息状态超声表现，以了解受检者心血管系统对负荷的反应状况的检查。目前主要包括运动负荷（活动平板、直立或仰卧蹬车）和药物负荷（肾上腺素兴奋药物或血管扩张剂）两种方式，此外起搏负荷试验、冷加负荷实验等。它对冠心病的诊断价值已得到公认。，负荷超声一般应用踏车，平板等等，年多巴酚丁胺以及潘生丁负荷得到应用。美国多采用平板和多巴酚丁胺进行负荷超声心动图，欧洲多采用血管扩张剂，例如潘生丁、腺苷等。全世界多中心实验表明，负荷超声心动图诊断冠心病心肌缺血具有较高的敏感性（86%）和特异性（84%），总的准确率达到83%。另外，如同时应用左室声学造影，可使分析更加准确。一、负荷超声心动图的原理根据经典的心肌缺血进展层级金字塔模型（图1），超声心动图检测室壁运动异常早于心电图改变，因此其诊断心肌缺血的敏感性优于心电图。患者出现典型的胸痛且伴心电图改变和室壁运动异常时，可明确诊断为冠心病。当以上三者表现不一致时，负荷超声心动图对冠心病的诊断敏感度和特异度更高。负荷超声心动图可以检测出构成心肌缺血层级的每一种异常，临床应用价值明显优于传统的运动心电图。冠状动脉在正常状态下有很强的代偿能力，负荷后心率和心肌收缩力升高，冠状动脉血流量明显增加，以满足心肌对氧需求量的增加，该代偿能力称为冠状动脉血流储备。负荷试验的基本原理是使心肌耗氧量增大到冠状动脉血流储备不足以满足其需要，诱发心肌缺血，心肌收缩力出现异常，此时采用超声心动图即可检出室壁节段性或整体运动异常。例如，大剂量多巴酚丁胺负荷或运动负荷超声心动图检查，就可无创性评估心肌缺血所致的节段性室壁运动异常。另外，应用小剂量多巴酚丁胺药物负荷，可通过发现心肌收缩力增强、心排血量增加等，检测出存活心肌。图1心肌缺血进展层级金字塔模型图片来源：参考文献二、多种无创检查在冠心病诊断中的应用对于冠心病而言，冠状动脉造影仍是目前诊断的「金标准」，但因其有创性且有辐射，应用会受到一定的局限。因此，无创检查对冠心病的诊断非常重要。无创检查主要包括心电图，超声心动图，冠状动脉CT血管造影（CTA），核素显像等。在目前的无创检查中，心电图是最常见的无创检查，但其诊断冠心病的敏感性及特异性均较低。CTA可评估冠脉狭窄程度，但无法评价相应供血区心肌血流灌注状态，并且具有放射损害、费用较高。负荷核素显象不需诱发心肌缺血，而只需显示心肌血流灌注的不均一性，对冠脉中度狭窄或单支病变敏感，缺点是会受伪影影响。负荷超声心动图方便低廉，灵活多样，无创伤性，可以提供大量信息且可以实时显示，敏感性及特异性均较高。三、冠心病的超声心动图检查方法首先是观察有无节段性的室壁运动异常（依据16节段或17节段划分法），可以反映相应冠状动脉某一分支狭窄或阻塞，观察有无室壁变薄、心内膜回声增强等。心肌缺血时还应注意左心室整体功能的评价以及心肌梗死并发症诊断。这里需要提醒大家注意的是无室壁运动异常≠无冠状动脉狭窄。四、负荷超声心动图的检查方法由于负荷试验的类型较多，因此需要了解不同负荷试验以及选择负荷试验类型的原则。1.运动负荷试验运动负荷试验（图2）包括平板运动试验、踏车运动负荷等，对于可以运动的患者，推荐采用运动负荷而非药物负荷。平板运动可获得更高的工作负荷和最大心率，可提供运动耐量、血压反应和心律失常等对临床诊断或预后评估有价值的信息。图2运动负荷试验流程图片来源：参考文献2.药物负荷试验对于不能运动的患者，可采用药物负荷试验（图3），主要有腺苷、多巴酚丁胺、双嘧达莫三种药物。尤其是当基于评估局部室壁运动时则倾向使用多巴酚丁胺。以临床最常用的多巴酚丁胺药物负荷试验为例。多巴酚丁胺为拟交感类正性肌力药，大剂量使心率增快、血压增高、心肌耗氧量增加，引起冠状动脉血流分布不均而发生窃血现象，在有狭窄冠状动脉供血的区域，心肌缺血出现或加重。低剂量多巴酚丁胺时冬眠心肌可被激活，因此，也常用小剂量多巴酚丁胺负荷超声进行慢性缺血或梗塞后心肌存活性的研究。图3多巴酚丁胺试验流程图片来源：参考文献以下做一总结（图4）：图43种负荷类型在各种临床情况时的应用图片来源：参考文献五、适应证与禁忌症适应症适用于冠状动脉疾病的诊断、已确诊患者的预后评估及危险分层（如心肌梗死后）、术前危险性评估、劳力性呼吸困难的病因学评估、再血管化治疗后的评估、缺血部位的评估、瓣膜狭窄程度的评估、冠状动脉储备功能评估。绝对禁忌证近期显著的静息心电图变化提示有明显的心肌缺血或其他急性心脏事件、急性心肌梗死（小于2天）、高风险的不稳定心绞痛、有症状的主动脉瓣重度狭窄、失代偿性心力衰竭等其他急性情况。相对禁忌证如患者在测试中的获益大于风险，相对禁忌证可被取代。六、左心声学造影联合负荷超声心动图的应用 分为两种情况：左室心腔声学造影和左室心肌声学造影。心腔造影主要用于负荷超声心动图成像质量不佳影响室壁运动评价的患者，可以更清晰的显示心内膜边界，更好评估左心室功能以及提高对室壁运动分析的准确性。另外，灌注缺损早于室壁运动异常的出现，利用左室心肌声学造影可提高负荷试验检测心肌缺血的敏感性。参考文献：[1]中华医学会超声医学分会超声心动图学组.负荷超声心动图规范化操作指南.中国医学影像技术.,33(4):-.策划/苏姗
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