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小编导读
经方医学因为其快速有效的治疗效果，近年来愈发受到中医人的推崇，并带动起了经方学习热潮。但经方好用的前提是要会用经方，这需要我们对于仲景医学思维和诊疗体系拥有深刻的理解。今天，小编就带大家学习一下陈建国老师结合多年临床实战经验，为我们深入讲解理中汤脉证在治疗胸痹患者中的应用心得。
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。
人参汤即理中汤。这样的病人在临床当中比较常见，特别是经确诊的冠心病患者经常表现为胸痹，并出现理中汤方证（图45），需要注意。
来源：《仲景阴阳脉法》
关于胸痹，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》对胸痹有一句重要论述，涉及到胸痹的脉、病机与症状表现，具体为：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”
意思是说，胸痹、胸痛会同时出现太过和不及脉，太过表现为阴弦，不及表现为阳微。这里仲景把寸口脉分成两部来看待，上半部叫阳脉，下半部叫阴脉。
按照我们今天分三部来看，一般是寸脉微而关尺脉弦。为什么会有寸脉微呢？就是后文讲的，这是上焦阳虚的脉；关尺脉弦，往往是由于中焦或者下焦还有邪气，正邪交争出现了弦脉，而这也是导致胸痹、心痛的主要原因。也就是说，胸痹、心痛的出现，一般是有两个病机同时存在，一是上焦阳虚，二是中下焦还有邪气。
《伤寒论》第条：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”这是说，理中汤虽然是理中焦的，但仍旧可以治疗胸中有寒，之所以如此，是因为理中汤中还包含了一个甘草干姜汤，甘草干姜汤本身就可以治疗“上虚”，即上焦阳虚。在甘草干姜汤的基础上再兼以人参、白术，就是理中汤。人参能够补中焦，苦温的白术能够下中焦的水饮，因此，可以治疗心下有停饮的心下痞。四味药结合起来，既能够治疗中焦阳虚兼停水饮，同时能够治疗在此基础上的上焦阳虚。上焦阳虚兼以中焦水饮内停，就是理中汤阳微阴弦脉象背后的病机。
患者，男，48岁，年11月8日初诊，胸痛时作3年。患者3年前出现劳累后胸闷、胸痛，医院确诊为冠心病，口服西药控制，仍有胃脘痞满等症状。舌质淡，苔薄，脉右关濡而左寸沉迟。
阴阳脉法：
脉诊右关濡而左寸沉迟，属总体脉不及。右关濡为相对太过，相对太过在右手脉，属于阴阳盛衰的阳虚，“虚则左降右升”，故当治用甘温补升法。
脉证合参：
脉诊右关濡，提示中焦阳虚兼湿；左寸沉迟，提示上焦阳虚。
此例患者的主诉是胸痛，从病机、方证、脉证方面均与理中汤证吻合，我们再次用仲景阴阳脉法来印证，理中汤属于甘温补升法，故予理中汤。
*参20g，干姜20g，白术20g，甘草20g。
十四剂，水煎服。
上方尽剂后停用西药，胸闷胸痛未再发作。
按语理中汤证的胸痹是上焦阳虚而中焦水饮上逆所致。临床中患者的脉诊表现为总体不及，而右关脉往往不是水饮的弦脉，而是偏于濡脉，就是右关脉相对比较突出，但这个相对突出的脉边界不清，这是因为中焦也有阳虚兼湿，当然，左关脉也有不及。
理中汤证的这个病，根源在于中焦，但症状表现及病机也有上焦的问题。
笔者在临床中遇到一些熟人，经常是让先诊脉，遇到这样的脉象，我就告诉他，你的主要问题是“胃”不好。结果患者告诉笔者，他的主要问题是心脏病，也因此并未服药。这令人感到非常遗憾。
此外，按照仲景阴阳脉法，阳虚应该主要体现在右手脉的不及，但理中汤的不及脉理论上应该出现在右寸，而笔者临床反复验证，实际上却表现在左寸，这岂不是令人难以理解？
实际上，理中汤的脉证为总体不及，相对太过在右手关部，依此即可确定阳虚。只要有相对太过者均以相对太过为准，大法为此。
从病机的角度，理中汤为理中焦而设，主要治疗方向是中焦的阳虚，临床中也可以治疗中焦阳虚兼有上焦阳虚（胸上有寒）。中焦的关脉之所以出现相对太过的脉，就是因为中焦的阳虚更明显，正所谓“邪之所凑，其气必虚”。
之所以湿邪或水气停在中焦而非上焦，就是因为中焦更为阳虚。如果把中焦的湿邪或水饮等因素祛除，则一定会表现为右侧关脉的“塌陷”显著于寸脉。当然，如果那样的话，也就不是理中汤证了。
还有一点需要说明，表现为胸痹的理中汤脉证，不及脉一般出现在左寸而非右寸。这个客观表现与左手候心肝肾、右手候肺脾命的脏腑脉法也是吻合的。按照这种脉法，左寸以候心，可见我们的祖先在脉学方面的探索成果十分卓著。
只不过我们在学习时要理顺渊源，分别学习，虽然可以互相借鉴，但不能混淆，否则容易导致我们的脉诊知识看似左右逢源，实际操作指导临床时却无所适从。
经方脉学好书本文出自《仲景阴阳脉法》一书，作者陈建国老师在本书中为大家逐一阐释分析了阴阳盛衰、升降治法、阴阳脉诊、经方脉象、脉证合参等几大方面。在仲景学说原始思维的基础上，将经方的理、法、方、药进行全面梳理，将病、脉、证、治贯穿起来，从而准确高效地诊治疾病。
《仲景阴阳脉法》
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本书从“阴阳盛衰”“升降治法”中提炼出“阴阳脉法”，创造性地提出了对“阴阳盛衰”的脉诊方法，以左右手分别诊断阴阳盛衰（左手候“阴”盛衰，右手候“阳”盛衰），并通过“左右阴阳脉法”，将经方医学乃至经典中医的理法方药融会贯通，特别切合临床实战。仲景阴阳脉法体系包括阴阳盛衰理论、升降治法理论与脉诊阴阳理论，涵盖了经方的“病机、诊断和治疗”这三个中医治病的主体方向。需要说明的是，这个理论体系完全是按照中医经典的思维进行梳理，对于其中融会贯通的延伸，力求不偏离中医经典的出发点与本意。往期精彩推荐RECOMMEND一剂白虎汤，解决多方问题，如何做到的
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版权声明本文部分内容选自《仲景阴阳脉法》（中国中医药出版社出版，陈建国著），最终解释权归原作者所有，由悦读中医（