周彬
医院心血管内科
1、一般资料
1.1患者:潘某某,男性,84岁。
1.2主诉:反复胸痛5年,加重2周。
1.3现病史:患者于5年前常于劳累、情绪激动、活动时(大概每次行走1至2小时)感胸部压榨性闷痛,位于心前区,持续数分钟,休息后可缓解。未经规则治疗。无活动后气促,不伴咳嗽、咳痰,无夜间阵发呼吸困难,无咯粉红色泡沫痰。近2周上述症状加重,快步走可出现气促、心悸、大汗,持续约十分钟,含服“救心丹”可缓解。
1.4既往史:有高血压病史10年,最高达/mmHg,未规则服药,血压控制欠佳。否认糖尿病史。
1.5个人史:吸烟史数十年,每天20支,已戒烟2年。
1.6家族史:父亲有高血压病史。
2、检查
2.1体格检查:BP/mmHg,P90次/分,R18次/分。颈静脉无充盈,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处,HR90次/分,律齐,A2P2。腹部未检及异常,双下肢无浮肿。
2.2实验室检查
2.3心电图检查
2.4心脏超声检查
2.5冠脉造影检查
3.诊断
3.1冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛,心功能II级
3.2高血压病(2级,极高危)
4.强化治疗方案
拜阿司匹林0.1gqd;倍他乐克缓释片47.5mgqd;可定10mgqd;络活喜5mgqd;万爽力20mgtid;复方丹参滴丸10粒tid
5.治疗后检查
5.1治疗后实验室检查
5.2治疗后心电图检查
5.3治疗后第五天心脏超声检查
5.4治疗后冠脉造影检查
6.安全性
6.1复方丹参滴丸恰当应用后,血、尿常规、血肌酐、肝功能各项检验均未见异常,同时在应用中也未见不良反应,安全性高。
7.病例特点
7.1老年男性,反复发作心绞痛5年,加重2周;
7.2有高血压病史10年,未规范治疗;
7.3体格检查未见明显异常体征;
7.4辅助检查心电图提示下壁导联及V5、V6导联ST段压低及T波低平、倒置。冠脉造影提示回旋支中、远段狭窄病变,约70%。
7.5在优化药物治疗基础上,加用中药复方丹参滴丸治疗8周后,患者心绞痛发作次数和持续时间较治疗前减少,血生化提示血脂较治疗前下降,肝肾功能未见异常。心电图ST段基本回到基线水平,T波也基本恢复正常,冠脉造影提示回旋支病变较前减轻。
8.体会
8.1复方丹参滴丸是一种新型纯中药滴丸剂,具有高效、速效、安全及*副作用少的临床特点。复方丹参滴丸的组方为丹参、三七和冰片三味中药,丹参具有改善心血管系统、促进组织修复与再生等作用。三七中提取的三七皂苷具有心肌保护、抑制心肌肥大和改善心室重构、保护血管内皮细胞等作用。冰片具有开窍醒神、止痛的作用。复方丹参滴丸具有改善患者缺血区心肌的侧支循环及局部供血,增加冠脉流量,提高心肌耐缺氧能力,改善缺氧心肌的代谢紊乱,提高心搏输出量,缩小缺血心肌面积,增强心肌收缩力,抑制血小板聚集及抗血栓形成等作用。
8.2本例患者加用复方丹参滴丸治疗后,患者心绞痛发作次数、心绞痛发作持续时间、ST段下移及冠脉病变严重程度均较治疗前有改善,且整个治疗过程中均未观察到不良反应发生。
8.3因此在常规的治疗基础之上,联用复方丹参滴丸,在治疗冠心病具有较高的临床有效率,安全可行,值得临床借鉴。
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