心肺预防与康复
我国心血管疾病现状
我国的冠心病死亡率以约30%/10年的增幅持续上升。其中稳定性冠状动脉疾病（SCAD）患病率达20–40/人，年死亡率为1.2%～2.4%，心源性死亡率0.6%～1.4%，非致死性心肌梗死年发生率0.6%～2.7%，在极高危SCAD患者中，年死亡率高达3.8%。稳定性冠状动脉疾病SCAD表现为一系列与缺血或缺氧相关的可逆性的心肌需求/供应不匹配现象，通常可由运动、情绪波动或其他应激诱发并反复出现，也有可能自发出现。这一系列缺血/缺氧现象通常与短暂的胸部不适（心绞痛）相关。
欧美稳定性冠心病指南定义
稳定性冠心病欧美指南接连更新的共同目标是为了控制或延缓冠心病进展、预防心肌梗死以及死亡、延长寿命和缓解心绞痛症状和发作频率以改善生活质量。
新指南重新定义了SCAD，扩大了疾病范畴。传统定义的SCAD左主冠脉狭窄≥50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄≥70%导致的由运动或应激引起的胸部症状。新指南定义的SCAD不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状。
年ESC指南涵盖从无症状患者到ACS后稳定期的患者。明确了稳定性冠状动脉疾病（SCAD）包括以下几种情况：
?稳定性心绞痛或伴有其他可能与冠状动脉疾病相关的症状，如呼吸困难；?既往有症状的阻塞性或非阻塞性CAD，治疗后症状消失但需要定期随访的患者；?自我首次报告症状但病情已处于慢性稳定状态（例如采集病史发现类似症状已存在数月）。
欧美稳定性冠心病指南评估
新指南强调根据验前概率（PTP）评估制定诊断和检查决策，PTP（pre-testprobability）是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性，是根据患者的性别、年龄及心绞痛典型程度，考虑患者的家族史和冠心病早发史对患冠心病可能性的估计。根据调查，年龄越大，心绞痛症状越典型，PTP值越高；反之，PTP值越低。70岁以上男性是CAD高危患者（PTP＞85%），非典型心绞痛或非心绞痛性质的不适的非绝经期女性患者PTP值很低（PTP＜15%）。
不同PTP的临床意义：
PTP15%（低度），无需进一步检查PTP15-65%（中度），可行运动心电图等检查PTP66-85%（中重度），应进行无创功能成像检查PTP85%（高度），可被认为存在SCAD，仅需进行危险分层
稳定型冠心病患者的诊断和危险评估：
评估是治疗的前提，危险评估基于左室功能（超声心动图、核素影像、冠脉造影等），心肌缺血的范围（运动或药物负荷试验，CTA等），功能储备（运动试验）。危险评估分为：
低危（年死亡率＜1%）
?平板运动试验Duke评分(＞5)
?无/轻度灌注缺损
?无WMA
?CAC积分＜
指南导向的药物治疗（GDMT）
中危（年死亡率1～3%）
?LVEF35%-49%
?DTS(-11～5)
?中度灌注缺损伴/不伴左室扩大
指南导向的药物治疗（GDMT）+/-血管造影
高危（年死亡率＞3%）
?LVEF＜35%
?DTS(＜-11）
?重度或多处灌注缺损
?左室扩大
?WMA
指南导向的药物治疗（GDMT）及血管造影
欧美指南导向的二级预防
指南导向的血脂管理二级预防
■所有患者均应进行生活方式改善及饮食指导
■中等/高强度的他汀治疗
■他汀不耐受的患者，可以选择胆酸螯合剂，烟酸治疗。
Meta分析，26项（n=,）随机对照研究显示，LDL-C降低与主要血管事件呈线性关系，LDL-C每降低1mmol/L（39mg/dl），主要血管事件降低22%，血管死亡风险降低18%，全因死亡风险降低10%。LDL–C减少的百分数可作为反应和依从性治疗的指标，但本身不是治疗目标。
指南导向的血压管理二级预防
■所有患者均应进行生活方式改善。
■血压＞/90mmHg的患者需接受抗高血压治疗，目标应＜/90mmHg。
■他汀不耐受的患者，可以选择胆酸螯合剂，烟酸治疗。
Meta分析，项随机对照研究（n=,）表明，BP下降显著降低CHD及卒中的发生率，SBP每降低10mmHg或DBP每降低5mmHg，CHD发生率降低22%，卒中发生率降低41%
指南导向的糖尿病管理二级预防
■病程短、预期寿命长者，应控制HbA1c＜7%。
■对某些患者，根据年龄、低血糖发生史、是否存在微血管病变并发症或合并症，控制HbA1c7%～9%。
糖尿病可以使动脉粥样硬化疾病风险显著增加：全因死亡风险增加3倍、心血管死亡风险增加5倍、卒中风险增加1.5-2.5倍。
指南导向的β受体阻滞剂二级预防
■心肌梗死或ACS患者，左室功能正常，应开始β受体阻滞剂治疗并持续3年。
■所有LVEF40%伴心衰或既往心梗，如无禁忌证，应进行或β受体阻滞剂治疗（卡维地落，琥珀酸美托洛尔，或比索洛尔）。
■其他冠脉或其他血管疾病的β受体阻滞剂。
指南导向的抗血小板治疗二级预防
■均应每天服用75-mg阿司匹林，如存在阿司匹林禁忌证，可用氯吡格雷。
■某些高危患者可联合应用阿司匹林75-mg和氯吡格雷75mg。
■双嘧达莫不再作为抗血小板治疗。
指南导向的肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂二级预防
■所有稳定性冠心病伴高血压、糖尿病、LVEF＜40%、慢性肾病，如无禁忌证，均应接受ACEI，不能耐受时换用ARB。
■对稳定性冠心病合并其他血管病变者，ACEI或ARB治疗也是合理的。
指南导向的抗心绞痛二级预防
■β受体阻滞剂应作为稳定性冠心病患者缓解症状的优先选择。
■β受体阻滞剂存在禁忌证时，可用钙通道阻滞剂或长效硝酸酯。如β受体阻滞剂控制症状不佳时，可考虑钙通道阻滞剂或长效硝酸酯与β受体阻滞剂联合应用。
总结
新指南扩大了稳定性SCAD的范畴，是比稳定性心绞痛更为广泛的概念，涵盖从无症状患者到ACS后稳定期的患者；强化了对这类患者进行临床、心电图负荷试验及影像学测定和危险评估的重要性；在处理策略方面，危险评估是选择治疗方案的前提；SCAD患者管理，药物治疗是基石，重在缓解症状和改善远期预后；考虑血运重建指征时要从改善预后和改善症状两方面综合判断。
以上文字整理来源：康复从心开始——心血管疾病康复和预防培训班
内容来源：