年10月22日晚上，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，医院心内科进行教学查房。
一、病历资料患者男，52岁，因“胸闷、气促5年，加重5天”于年10月15日入院。管床医生彭娅汇报病例如下：
1、病史现病史：5年前患者无明显诱因出现胸闷、气促，一般体力活动明显受限，逐渐出现双下肢水肿，医院考虑“风湿性心脏病”，期间不规律口服螺内酯及呋塞米及美托洛尔。无发热、寒战及咯血等不适。1医院予手术置换二尖瓣（具体不详），术后不规律口服华法林治疗。5天前胸闷、气促症状再发，休息时也有，夜间阵发性呼吸困难，感头昏及头痛不适，头昏及头痛呈持续性，为全头昏沉不爽。无恶心、二便失禁及咯血等不适，外院予口服药物治疗无好转（具体不详）。为进一步处理随就诊我院，门诊以“慢性心力衰竭”收入我科。病来患者精神萎靡，饮食如常，睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显变化。
既往史：“高血压”病史1+年，最高血压/?mmHg，1年前测血压正常，之前无发热、寒颤，不规律口服药物治疗（具体不详），未监测血压。“2型糖尿病”病史1+年，予二甲双胍、格列齐特控制血糖，未监测血糖。1年医院行“二尖瓣置换术”（具体不详）。
个人史：平均每天吸烟20支、烟龄20年，平均每天饮酒2两、酒龄20年，已戒1年。
2、体查血压：/80mmHg，急性重病容，步入病房，精神萎靡，口唇稍发绀，颈软，双侧颈静脉稍充盈。胸骨前可见一长约12cm纵行手术癜痕。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界扩大，心率次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，三、三尖瓣膜听诊区可闻及金属开瓣音。双下肢轻度凹陷性水肿。
3、辅查血常规：HGB82g/l，HCT25.2%。
尿常规：WBC-，蛋白质-。
血生化：肌酐umol/L，eGFR62.44ml/min，尿酸umo1/L；甘油三酯3.49mmol/L，高密度脂蛋白0.67mmol/L；钾5.18mmol/L，BNP.10Pg/ml；D-2聚体0.28ug/ml。随机末梢糖19.70mmol/L。
甲功：TSH4.58uLu/ml。
心电图示：房颤心律，心率次/分，偶发室早。
心脏彩超：心脏超声示:（左房径:39＊52＊48mm，右室内径:20mm，室间隔厚度:10mm，左室舒张末期内径：43mm，左室后壁厚度：9mm，EF:45%）二尖瓣位人工机械瓣置换术后人工机械瓣功能正常未见瓣周漏；双房增大；静息状态下室间隔与左室壁运动不协调；三尖瓣反流（重度）；肺动脉高压（中度）；主动脉瓣关闭不全（轻度）；右室收缩功能减低；左室舒张功能测值减低。
头颅CT平扫脑实质未见明显异常。左侧上颌窦炎。
4、诊断1）慢性心力衰竭心功能Ⅳ级
2）风湿性心脏病二尖瓣置换术后
3）高血压病
4）2型糖尿病
5、处理卡托普利片0.5片poBid
酒石酸美托洛尔0.5片poBid
螺内酯1片poBid
呋塞米20mg静脉注射Bid
盐酸二甲双胍肠溶片0.25gpoTid
格列齐特片1片poBid
阿卡波糖片mgpoBid
华法林钠2.5mgpoQd
教学查房目的：该患者依从性很差，心衰症状好一点后就经常外出，对于血压、血糖、凝血功能等监测，治疗方案调整和观察疗效等十分不方便，希望余教授教学查房给予指导。
二、教授查房余振球培患者到B超室完善心脏彩超检查1、点评1）彭娅是今年3月份远程会诊时表现优秀的医生，此次临时抽查病例，病例汇报流畅，相关数据记忆准确。
2）但即使患者已经做了换瓣手术，也应该问清楚之前的病史。
3）心脏疾病诊断顺序为：病因诊断、解剖结构、功能诊断、并发症诊断。
4）高血压写了原因鉴别症状，到哪不全面，且应该写在现病史。
2、核实病史并分析余教授问：手术前能爬几楼？
患者回答：原来能爬2-3层，现在爬1层也需要休息。
余教授问：活动不行有多少年？
患者回答：5年前活动开始不正常，但活动不行是4年。
余教授从患者各年龄阶段询问体力变化、血压情况，得知52岁患者，40岁以前体力活动如常人，45岁还能上5楼，46岁上5楼感明显气喘，当时测血压未被告知升高，后多次住住院至2年前均未被告知血压升高。1+年前测血压升高，具体数值不详。之前无发热、咽痛，当时无头昏、头痛，伴有活动时胸闷、气促，与之前相比有加重。夜尿0次。
余教授问：年轻时爱发烧、感冒吗？
患者回答：没有。
风湿炎症导致的瓣膜损害称为风湿性心脏病，最长累及二尖瓣，其次是主动脉瓣。急性风湿热后形成二尖瓣狭窄至少需要2年，通常需要5年以上的时间。但该患者未问出感冒、发热炎症性疾病史。该患者46岁突然活动耐力下降，且患者经二尖瓣受累，对于风湿性心脏病的病因诊断需怀疑。患者术前二尖瓣情况要说清楚，狭窄、关闭不全或二者均有？对后面的治疗仍有意义。
二尖瓣关闭不全的病理生理是：二尖瓣关闭不全，左心室收缩时一部分血液反流至左心房，左心室舒张时，左房原来的血液和反流的血液一起进入左心室。
二尖瓣关闭不全的患者病情分急性和慢性，急性期患者的临床症状很急、很重，因左心室前负荷骤增，左心室来不及扩张，反流到左心房的血液增加左房的压力导致急性肺水肿发生，患者会有“要死要活”的感觉。但左心室扩大后症状缓解，变成慢性二尖瓣关闭不全，患者甚至可以很长一段时间内无症状。而到了病程晚期，患者会再次出现心功能衰竭，这是就是病情很危重了。
余教授问：45岁以前有没有突然在某个时间出现要死要活的症状？活动不如同龄人有几年？
患者答：都没有过，活动不如同龄人有四年（包括今年）。
若果患者46岁劳动时胸闷气促，那时候的心脏彩超报告左室舒末内径增大，就要考虑慢性二尖瓣关闭不全急性发作，但患者无早期“要死要活”的记忆；如果是急性期，患者至术前，病情是越来越重，无缓解期，故推断为二尖瓣病变为狭窄。
突然的体力耐力下降，如果是二尖瓣关闭不全，要考虑冠心病急性心肌梗死后，乳头肌功能不全或断裂，出现二尖瓣关闭不全。问到患者手术治疗前做冠脉造影提示正常，所以也可排除。
最后，与扩张型心肌病鉴别。余振球同患者一起到B超室完善心脏彩超。
结合病史及查体，患者左室舒张末期内径43mm（正常男性是55mm），EF45%，主动脉瓣有钙化，目前仍考虑风湿性心脏病。风湿热可累及多器官病变，患者需进一步查血沉、抗“O”风湿免疫，看有无炎症活动。
根据降压药的六个法则之一，降压幅度和治疗前血压水平密切相关。也就是说血压越高，降压幅度越明显，血压不高，降压幅度就小。该患者已有心衰，血压高不上来，此时使用降压药物的作用主要是保护靶器官，使用ACEI/ARB之前需做肾动脉超声等检查排除禁忌症。
决定心脏耗氧量的大小因素有:1）心率；2）左室舒张末期压力；3）前负荷；4）后负荷；5）心肌收缩力。
把患者送回病房后，余教授和我们讲解瓣膜性心脏病的病理生理。心率过快、过低会导致心输出量减少；心室前负荷取决于心室舒张末期充盈的血液量；大动脉血压是心室收缩时所遇到的后负荷；心室舒张末期血液对左室的压力。
该患者目前左室射血功能不好，主动脉轻度反流，肺动脉高压。收缩时血液打到全身血管受影响；舒张时，左心的血还在，肺循环的血液下不来，即使做了手术，肺动脉压力还是高，心功能还是低，心衰症状无缓解，甚至有加重倾向。所以手术前肺动脉压力、左室射血分数等指标的判断，是对手术预后十分重要的。
余教授还特意强调：风心病患者如果EF正常，通过换瓣手术治疗，预后较好；如果EF测值低，心肌收缩力下降，手术预后则较差。手术前评估需要很慎重，医生应积极医患沟通，为患者的长远考虑，以改善患者生活质量为重要目的。
患者肺动脉高压原因也要查，是原有肺部疾病还是心脏疾病所致。需要追溯到患者2年前肺动脉压力是多少？后来复查是多少？手术后患者未规律服用华法林预防静脉血栓、肺栓塞治疗，此次入院必须完善肺梗塞的指标（D-2聚体）。如果找到术后肺动脉压力恢复正常的证据，此次肺动脉高压就要高度考虑肺梗死。
对于患者使用法华林监测INR调整剂量总是不理想的疑惑，余教授问彭娅，华法林起效要几天？
彭娅回答：3天。
余教授问：你调药后多久查凝血功能？
彭娅立即反应过来：一直都是当天或次日，所以就错了，谢谢余教授，我明白了。
对于患者依从性不好，老不在病房，血糖监测、控制都不理想，只能不断进行健康教育，按流程请内分泌科会诊，并且都要落在文字上。
通过问诊、体查及辅助检查等分析，最终仍考虑风湿性心脏病二尖瓣置换术后慢性心力衰竭心功能3级房颤心律。在整个查房过程中，对于问诊技巧、疾病病理生理、换瓣手术指征、药物知识等，余教授一一详细讲解。看病就像破案，一回儿列为嫌疑对象，一回儿给其证明清白，都是要拿证据来说。我跟随学习也认识到医疗资料对疾病诊断的重要性，诊疗规范对患者的生活质量有着至关重要的作用，更感到身为医者受百姓健康所托的重任。
贵州省高血压诊疗中心第十三批短期进修学习班学员纳雍县赛乐镇卫生院医生张婕
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