胡大一周鹏心血管空间（十三）
——稳定型心绞痛治疗策略
(参考文献：Circ;:e;NEJM;:)
核心提示：药物治疗、介入治疗和外科手术治疗，是冠心病现代治疗的三条主线。对冠心病稳定型心绞痛（SCAD或SIHD）和冠心病急性冠脉综合征（ACS）,因其背景和发生的机制不一样，在治疗选择方面差异也很大。本节主要介绍低危险患者、冠心病稳定型心绞痛患者的治疗选择。
最佳内科治疗（OMT）
非关键部位病变，和无射血分数降低，稳定型心绞痛患者首选的是最佳内科治疗，即最佳内科治疗或最佳化药物治疗（OptimalMedicineTherapy，OMT）。
支架和冠脉搭桥后，药物治疗也是基础。
经皮冠脉介入治疗（PCI，即球囊扩张加+支架）
与最佳内科治疗（OMT）相比，PCI可更快速地缓解症状，但不降低死亡和心肌梗死（如下图所示）(NEJM;:;:);
最佳内科治疗（OMT）相比，对血流储备分数≤0.8的单支病变，PCI可降低紧急血运重建发生率，但能否降低死亡和急性心肌梗死，是个问号(NEJM;:)；
对无保护的左主干病变，PCI是否不劣于冠脉搭桥？——是问号(NEJM;:)；
对无保护的左主干病变，PCI是否不劣于冠脉搭桥？新近的Excel和Noble临床试验结果，也大相径庭：一个向左、一个向右；
冠状动脉旁路移植术（CABG）
与最佳内科治疗（OMT）相比，过去的研究结果(NEJM;:)表明，对三支病变、左主干病变、双支病变合并左前降支近端病变、特别是合并射血分数下降的病变，CABG降低死亡；
最近的研究又肯定了对多支且射血分数35%的病变，CABG降低死亡(NEJM;:)；
对糖尿病合并两支或两支以上病变，CABG降低死亡，但和PCI相比，增加围手术期的卒中事件(NEJM;:)；
CABG和PCI的选择
如果的确需要血运重建，对局部的、数目有限的病变、射血分数正常、无糖尿病和不耐受手术的患者，倾向于选择PCI；
对广泛的、弥漫性的、射血分数下降的、合并糖尿病或瓣膜病的病变，选择CABG；
和PCI相比，对三支病变或左主干病变，CABG降低死亡、心肌梗死和血运重建，但有增加围手术期卒中的趋势(Lancet;:)；
SYNTAXII评分有助于选择CABG获益最大的患者；
PCI相关的述评
和股动脉路径相比，桡动脉路径降低出血和主要不良心血管事件(JACCIntv;9:)；
血流储备分数（FFR）：帮助确定病变的血液动力学重要性；
单纯球囊成型：因引起病变处的弹性回缩，除非难以植入支架，目前很少应用；
裸支架（BME）：和单纯球囊扩张相比，降低再狭窄和减少反复的血运重建；
药物涂层之间（DES）通过抑制内膜增生而降低75%（相对）再狭窄和50%（相对）的血运重建（1年内血运重建的发生率低于5%）；
药物涂层支架是否增加晚期支架内血栓形成，是个问号；
和裸支架（BME）相比，药物涂层支架（DES）不改变死亡和心肌梗死(NEJM;:)；
最新一代DES的再狭窄率、血运重建率和支架内血栓形成发生率都非常低；
生物可吸收支架：数年后被吸收，但因增加主要不良心血管事件（MACE）和支架内血栓形成，尚存争议，其前景是个问号，需要进一步研究；
双抗的持续时间问题
对所有冠心病患者，肠溶阿司匹林81mg每天一次服用终生；
对稳定型冠心病患者，裸支架后，在阿司匹林的基础上，应服用P2Y12抑制剂如氯吡格雷或替格瑞洛等4周；药物涂层支架后P2Y12抑制剂应该服用6个月以上；
急性冠脉综合征（ACS），P2Y12抑制剂应该服用1年以上，可进一步降低20%的主要不良心血管事件（MACE）、15%的心血管病死亡但增加出血事件(NEJM;:;:)；
冠心病患者如果还有下肢深静脉血栓、肺栓塞、心房颤动等“雪上加霜”等需要静脉系统抗凝的情况，考虑以下组合：“氯吡格雷+达比加群或利伐沙班等新型口服抗凝药±阿司匹林”。
请等待《胡大一周鹏心血管空间（十四）——PCI的准备和并发症》
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