在ACS患者二级预防中，对ASCVD极高危患者进行强化降脂是血脂管理的关键环节；随着临床认识的不断深入，循证依据的不断完善，血脂管理指南也在不断更新；目前对于ACS合并高风险因素的血脂管理要求较以往更为严格，“超高危人群”更是血脂管理的热门话题。结合国内现状，ACS合并高脂血症患者该如何进行风险人群的细化分层、如何制定对应的最佳降脂策略，国内的血脂管理之路又将何去何从？年11月3日，《门诊》医院元柏民教授担任会议主席，并邀请到中国康复医院刘杰教授、首都医科医院王巨会教授齐聚“云端动粥大讲堂”，就最新血脂管理指南更新及临床实践进行深入解读和分析。
主席致辞
云端动粥大讲堂
会议伊始，元柏民教授做主席致辞并指出，LDL-C是降脂治疗首要靶点，目前临床上的降脂治疗方案较以往更为精细、丰富，联合用药降脂将成为主流趋势；系列研究证明，中等强度他汀联合依折麦布降脂效果显著且安全性良好，符合我国最新血脂异常管理指南推荐的强化降脂策略。本次会议邀请到两位经验丰富的血脂管理专家，通过对多本指南的解读，同时结合临床实际，进行内容颇丰的课题演讲，旨在促进最新研究成果有效合理地应用于临床实践，并为广大临床医生在血脂管理方面，尤其是在极高危患者和超高危患者的管理方面提供良好指导。
刘杰：CCEP:中国胆固醇
教育计划专家建议解读
云端动粥大讲堂
近年来一系列血脂异常领域的大型临床试验结果陆续发布，为血脂异常管理策略提供了新信息，证实一些新的治疗和干预策略可为心血管事件高风险患者带来更多获益。年1月，《CCEP：中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议》正式发布，刘杰教授对该建议进行了深入探讨。
坚持设立LDL-C治疗目标值多项基础研究充分证明，LDL-C启动的动脉粥样硬化是ASCVD的病理生理基础，致动脉粥样硬化性胆固醇（非HDL-C和LDL-C）水平的升高是动脉粥样硬化的根本原因；大量临床数据研究也证实，胆固醇的LDL-C水平与ASCVD存在密不可分的关系。荟萃分析结果显示，多种干预手段及不同降脂药物治疗后，ASCVD风险事件的降低与LDL-C水平的降幅相关，LDL-C水平每降低1mmol/L，心血管事件风险可平均降低23%。CTT协作组Meta分析结果显示，他汀治疗1年后，LDL-C水平每降低1mmol/L，心血管事件风险可平均降低21%。因此，国内外血脂管理指南一致推荐LDL-C作为首要降脂目标，对于ASCVD高危风险的血脂异常患者，其LDL-C水平已作为治疗的靶目标。
更新分层，提出“超高危人群”新概念CCEP专家共识基于血脂管理指南，对患者危险分层进行了进一步的细化。其中，对ASCVD极高危风险患者进一步分类，提出“超高危人群”的新概念，旨在从极高危人群中划分出能从更加强化的降脂治疗中获益的人群，并推荐确诊的ASCVD患者并存以下情况之一可列为“超高危人群”：
复发的ADCVD事件；
冠状动脉多支血管病变（两支或以上的主要冠脉狭窄超过50%）；
近期发生ACS（1年内）；
心、脑或外周多血管床动脉粥样硬化性血管疾病；
LDL-C≥4.9mmol/L（mg/dL）；
合并糖尿病。
根据流行病学研究报告，中国冠心病患者中合并三支病变占26.4%，合并糖尿病占33.3%，可见“超高危人群”不在少数。回顾性队列研究结果显示，CAD患者合并多支病变1年内心梗和死亡风险增加；East-West研究随访18年的研究结果显示，冠心病患者合并糖尿病的死亡率远高于单纯的糖尿病或冠心病患者。因此，合并上列6个方面的“超高危人群”不良事件风险更大，临床上应采取更积极的强化降脂干预措施。提出调脂治疗“新标准”CCEP专家共识建议：“极高危”患者要求LDL-C目标值1.8mmol/L（70mg/dL），或水平较基线降幅大于50%；“超高危”风险患者LDL-C目标值1.4mmol/L（55mg/dL），或水平较基线降幅大于50%。LDL-C作为调脂治疗主要靶标的同时，CCEP还推荐将非HDL-C作为调脂治疗次要靶标。要求在保证LDL-C水平达标前提下，力争将次要干预靶标控制在目标值范围内，如甘油三酯（TG）水平，尽管目前未有证据证明其与心血管风险事件明确相关，但高风险人群仍应通过调整生活方式、针对性用药等，控制此类次要靶标的水平。
积极推荐联合治疗ASCVD患者的二级预防中，他汀类药物是降脂治疗的基础药物，但由于“6%效应”的局限性致其降脂达标乏力，心血管患者获益受限；依折麦布作为一种胆固醇吸收抑制剂，其与他汀类药物作用机制具有互补性，两者联用可同时抑制胆固醇的吸收与合成。IMPROVE研究结果显示，中等强度他汀类药物联合依折麦布可轻松达到LDL-C50%以上降幅的目标，是极高危患者强化降脂治疗的理想策略。一项纳入14,例高胆固醇血症患者的系统性回顾分析研究显示，相比他汀单药，依折麦布联合他汀未导致不良风险的增加，提示其安全性良好。因此，强化降脂需要在他汀类药物的基础上进行联合用药，他汀类联合依折麦布具有良好的降脂效果及安全性。
年中国成人血脂异常防治指南曾提出，不推荐高强度他汀单药治疗，并推荐他汀类联合依折麦布（IB类）。CCEP专家共识则明确指出，对于“超高危人群”要求在生活方式改变的基础上启动他汀类药物治疗，对于LDL-C水平基线较高的患者可直接启动他汀类联合依折麦布；对于联合降脂治疗后LDL-C水平仍不达标的情况，可将降幅≥50%作为降脂目标。
综上，CCEP专家共识建议更加强调了对“超高危人群”的血脂管理，并给出了更为细化的管理方案。用药方面，推荐尽早启用他汀联合依折麦布进行强化降脂，并更为