去年以来ESC、ACC等国际会议上一系列重要最新研究结果的公布，以及ACC/AHA心血管疾病一级预防指南的发布，使得阿司匹林在心血管一级预防及二级预防中的有效性和安全性受到了极大质疑和挑战。与此同时，国家推出带量采购*策，氯吡格雷大幅降价。在这样的新形势下，如何进一步优化稳定性心病患者二级预防的治疗策略，成为了领域内众多专家瞩目和广泛热议的焦点。近期在一系列专家会议中就此话题展开了热烈讨论，并对其中的一些具体问题进行了深入分析和探讨。
药物安全性是抗血小板治疗的前提
阿司匹林作为冠心病一级预防应用最多的抗血小板药物，其获益人群目前在国际上尚未形成一致结论。医院心内科张福春教授就最新发表在《新英格兰医学杂志》、《美国医学会杂志》的相关文章，表达了个人对“阿司匹林用于心血管病一级预防是否能带来临床获益”这一话题的观点。张福春教授指出，ASCEND研究结果显示，对于≥40岁未合并心血管疾病（CVD）的糖尿病患者（年绝对CV事件率1.3%），阿司匹林治疗组严重血管事件明显减少，但大出血事件显著增加。ARRIVE研究同样表明，对于无心血管疾病、且心血管危险水平较低的人群(年绝对CV事件率0.9%)，应用阿司匹林进行心血管事件一级预防不能获益，且可能增加胃肠道出血事件风险，但不会增加总体不良事件与严重不良事件发生率。医院侯玉清教授同样引用了ASPREE研究结果，侯玉清教授指出，阿司匹林在抗血小板治疗中的作用和地位是不可动摇的，但其出血的发生率越来越得到了重视。对于≥70岁(美国非裔或西班牙裔≥65岁)老年患者(年绝对CV事件率0.88%)，阿司匹林mg/d较安慰剂并不能延长健康寿命，且显著增加大出血发生率。基于已有研究基础，氯吡格雷在指南中被推荐为阿司匹林不可耐受或禁忌患者的替代药物；氯吡格雷具有更强的抗血小板治疗疗效，且胃肠道出血风险更低，这一药物是否可以用于一级预防，还需更多临床探索。
从药物作用机制看不同抗血小板药物临床净获益
中国人民医院心内科向定成教授从药物作用机制的角度谈到，尽管当前也有新型抗血小板药物用于临床，但目前在稳定性冠心病抗血小板治疗中，阿司匹林和氯吡格雷两种经典抗血小板药物的临床疗效毋庸置疑，两者分别通过抑制COX和ADP受体发挥抗血小板作用。但出血风险方面，尤其是胃肠道出血风险是临床必须始终