冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是最常见的心血管疾病，而心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常之一。冠心病和房颤有很多共同危险因素，如高龄、高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停、肥胖和吸烟，因此在临床实践中冠心病和房颤这两种疾病常常是共存的。房颤最大的危害是引起血栓栓塞事件，冠心病与显著增加房颤患者发生脑卒中以及1年后ACS事件风险相关；而房颤是冠心病患者远期预后不良的独立危险因素，房颤与冠心病患者发生全因死亡、心肌梗死以及PCI术后不良心血管事件风险增高相关。由于冠心病和房颤血栓形成机制不同，因此采取的抗栓治疗策略也是不同的。
冠心病合并心房颤动的风险评估
冠心病合并房颤患者抗栓策略需要综合患者房颤相关脑卒中和体循环栓塞、急性冠脉事件和出血风险进行个体化判断。
首先，针对房颤脑卒中风险进行危险分层，采用CHA2DS2-VASc评分评估患者发生脑卒中的风险，同时采用HAS-BLED评分评估患者发生出血的风险，决定患者是否需要抗凝治疗。CHA2DS2-VASc评分最高为9分，CHA2DS2-VASc评分≥1分的男性或≥2分的女性的房颤患者需要接受抗凝治疗。HAS-BLED评分最高为9分，评分≤2分时患者出血风险较低，评分≥3分时提示出血风险增高。需要强调的是，房颤患者出血和血栓栓塞具有许多共同的危险因素，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险也高，这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大。因此，只要患者具备抗凝的适应证仍应进行抗凝治疗，不应将HAS-BLED评分≥3分作为抗凝治疗的禁忌证。对于HAS-BLED评分≥3分的患者，应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，并在开始抗凝治疗之后加强监测。
其次，针对冠心病常采用TIMI评分、GRACE评分、CURSADE评分以及SYNTAX评分等对患者进行危险分层，决定介入治疗以及抗血小板治疗的方案。GRACE评分常被用于评估ACS患者发生不良心血管事件的风险，CURSADE评分用于评估患者的出血风险。对接受双联抗血小板治疗的患者进行PRECISI-DAPT评分(包括血红蛋白、白细胞计数、年龄、肌酐清除率、出血史)以预测DAPT治疗期间TIMI大出血/小出血的风险，对于PRECISI-DAPT评分＞25分者建议缩短DAPT时程。采用DAPT评分（包括年龄、吸烟史、糖尿病、心肌梗死、PCI治疗史或心肌梗死史、紫杉醇洗脱支架、支架直径＜3mm、慢性心衰或LVEF＜30%、移植静脉血管支架）预测PCI术后1年内无事件患者的缺血和出血风险，对于DAPT评分＞2分者建议延长DAPT时程。但是目前还不能明确这些评分是否适用于评估房颤合并冠心病患者联合抗栓治疗的时程。
冠心病合并心房颤动抗栓治疗的指南推荐
1.《心房颤动：目前的认识和治疗建议（）》[1]
（1）对所有房颤患者应用CHA2DS2-VASc积分进行血栓栓塞危险评估(I，A)；CHA2DS2-VASc≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者应长期接受抗凝治疗(I，A)；在抗凝药物选择中，如无NOAC的禁忌，可首选NOAC，也可用华法林抗凝(I，A)对所有行抗凝治疗的房颤患者，应进行出血危险因素评估，识别和纠正可逆的出血危险因素(Ⅱa，B)；
（2）对于植入冠状动脉支架的房颤患者，如有服用抗凝药适应证，不论支架类型，应考虑1个月的由阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药组成的三联治疗。其后可应用氯吡格雷与口服抗凝药联合治疗。在冠心病稳定期(心肌梗死或PCI后1年)，可单用华法林或NOCA治疗(Ⅱa，B)；
（3）对于植入冠脉支架的房颤患者，如有服用抗凝药适应证，且出血风险大于缺血风险的患者，应考虑应用75mg/d的氯吡格雷和口服抗凝药组成的双联疗法代替为期1个月的三联疗法(Ⅱa，A)；
（4）对于急性冠脉综合征合并房颤的患者，如有用抗凝药的适应证，且冠脉缺血风险高而且出血风险不高，应考虑进行大于1个月，不超过6个月的由阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药组成的三联疗法(Ⅱa，B)。
2.《AHA/ACC/HRS房颤管理指南更新》[2]
（1）对于全身性血栓栓塞风险增加（CHA2DS2-VASc≥2分）的ACS和房颤患者，建议进行抗凝治疗，除非出血风险超过预期获益；
（2）对于因ACS而植人支架的房颤患者，如果CHA2DS2-VASc≥2分脑卒中风险增加而选用三联抗栓治疗(口服抗凝药、阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂)时，选择氯吡格雷优于普拉格雷(ⅡaB)；
（3）对于因ACS而植入支架的房颤患者，如果CHA2DS2-VASc≥2分脑卒中风险增加时，与三联抗栓治疗相比，选择P2Y12受体持抗剂+剂量调整的VKA抗剂以减少出血风险是合理的(IIa，B）；
（4）对于因ACS而植入支架的房颤患者，如果CHA2DS2-VASc≥2分脑卒中风险增加时，与三联抗栓治疗相比，选择氯吡格雷+低剂量的利伐沙班(毎日15mg)以减少出血风险是合理的（IIa，B）；
（5）对于因ACS而植入支架的房颤患者，如果CHA2DS2-VASc≥2分脑卒中风险增加时，与三联抗栓治疗相比，选择氯吡格雷+达比加群(mg，Bid)以减少出血风险是合理的（IIa，B）;
（6）对于因ACS而植人支架的房颤患者，如果CHA2DS2-VASc≥2分脑卒中风险增加而选用三联抗栓治疗(口服抗凝药、阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂)时，可以考虑4-6周后过渡到双联抗栓治疗(口服抗凝药+P2Y12受体拮抗剂)(IIb，B）。
关于冠心病合并房抗凝治疗的指南或共识还包括《EHRA房颤患者非维生素K拮抗剂口服抗凝剂药物临床实用指导》《ESC心肌血运重建指南》《CHEST房颤抗栓治疗指南及专家组报告》以及最新出版的《冠心病合并房颤患者抗栓管理中国专家共识》。上述指南或者共识的共同点包括以下内容：
（1）强调对患者进行危险分层，充分平衡缺血和出血风险，选择最佳抗栓治疗方案，进行个体化治疗；
（2）尽量缩短三联抗栓治疗方案；
（3）P2Y12抑制剂优选氯吡格雷；
（4）对于新型抗血小板药物（替格瑞洛或普拉格雷）没有推荐具体给药方案。
参考文献
[1]*从新,张澍,*德嘉,等.心房颤动:目前的认识和治疗建议()[J].中华心律失常学杂志,,22(4):-.
[2]JanuaryCT,WannLS,CalkinsH,etal.AHA/ACC/HRSFocusedUpdateoftheAHA/ACC/HRSGuidelinefortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,.
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