作者：张思玮来源：中国科学报发布时间：-12-9
“如果医生只救不防，即便救治了再多的冠心病患者，最后的结局也只能是患者越治越多、越治越年轻。”前不久，医院心血管研究所所长胡大一在接受《中国科学报》采访时说。
据《中国心血管病报告》推算，目前我国的心血管病现患人数2.9亿，其中冠心病万。心血管病死亡率高居首位，每5例死亡中就有2例死于心血管病。
“人们总是寄希望于先进的医疗技术，而不愿意改变不良的生活方式。这才是心血管事件居高不下的重要原因。”胡大一以心脏支架为例谈到，年我国支架植入数量为18万，而到了年就增至91万，但这丝毫未降低心血管病死亡率。
所以，胡大一始终强调的是，心脏支架仅仅是治疗的开始，而不是治疗的结束。
支架有严格的适应证随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的推广，医院相继成立胸痛中心，也能够开展PCI。但令胡大一比较担忧的是，支架不恰当使用、过度使用，逐渐演变成一个严重的医疗与社会问题。
“支架本身是血管疾病治疗的巨大进步，它是一项好技术，但任何好技术都有明确的适应证，用到不需要的患者，就会弊大于利。”胡大一说，对急性心肌梗死而言，支架是救命的最佳措施，时间就是心肌，时间就是生命。只要没有出血情况，支架做得越早，挽救心肌的范围越大，生命获救的机会也就越大。
而对于大多数慢性、稳定性心绞痛患者，PCI目前并不能降低死亡率，只是在改善症状上可能优于单纯的药物治疗。
之所以支架使用存在乱象，胡大一认为，这与现行医疗模式和付费机制有一定关系。“趋利的医疗体制，按支架手术量付费，支架手术越多，医院收入就越多，灰色收入越多，企业盈利就越多，形成了多赢的利益链，只有患者没赢。”
比如，只要以胸痛、胸闷为主诉的患者，医院心内科就诊，大多经历业内所谓“常规”诊疗的“三部曲”：冠状动脉CT—冠状动脉造影—血管狭窄超过70%，即被判为重度冠状动脉狭窄，被建议做支架。如果患者不同意做，常常会被告知，随时有急性心肌梗死或猝死的风险。
“近30多年来，支架已远不仅是一种治疗疾病的工具和手段，已成为医疗逐利最短平快的利益链。”胡大一直言，支架不可能预防心肌梗死或心脏猝死。
不能靠支架单打独斗目前，冠脉支架主要有三种，分别为裸金属支架、传统药物洗脱支架和生物可降解支架。
裸金属支架完全由金属构成，因与血管有较好的相容性，可以在刚刚畅通的病变部位提供长期物理支持，从而防止病变血管再次发生狭窄。但是，裸金属支架也存在一些缺陷，例如再狭窄率比较高，因此药物洗脱支架被引入市场，以进一步降低再狭窄率。
药物洗脱支架以金属裸支架作为结构基础，在其上附着抗增生药物，目的是抑制造成再狭窄的平滑肌细胞增生，目前的主流药物是雷帕霉素及其衍生物。在预防再狭窄方面，基本解决了问题，但因药物同时抑制内皮细胞的活性和生长，进而造成支架不能被内皮细胞完全包裹覆盖（即内皮化不良），使植入血管内的支架形成长期的血栓风险。
胡大一认为，雷帕霉素支架既然会伴生这些问题，那么就不应该作为支架首选。如果患者出血风险大，像老年人有房颤需用抗凝药、有溃疡病等，而且病变相对简单，再狭窄风险不大，还不如首选便宜的裸金属支架。
“但是，目前全世界只有中国没有裸金属支架，这是行业耻辱。”胡大一言语中夹杂着愤怒。
谈到支架植入后的管理问题，胡大一认为，“一旦放了支架就必须进行后续管理。没有后续管理，仅靠支架的单打独斗，很难降低心血管病的死亡率。”
支架植入术后，患者都要进行两联抗血小板聚集（双抗）治疗，而且至少在12个月以上。而即便12个月以后，患者依然要常规地口服抗血小板聚集药物、调脂药物等，以预防冠心病的相关并发症。
不过，在药物洗脱支架领域，业内也在寻求一种既能预防再狭窄，又能促进支架内皮化的“更靠谱”的解决方案。
除了裸金属支架与药物洗脱支架，生物可降解支架最近被医生与患者推崇。而在胡大一看来，目前国内外研究的结果一致显示，现在的可降解支架比药物洗脱支架发生血栓的几率更多、心血管事件更多，不优于甚至不及后者安全有效。
“如果无需支架，再好的支架也以不用为好！”胡大一告诉记者，今年11月16~18日，在费城召开的美国心脏协会（AHA）年度大会上，最引人