冠心病合并心房颤动的抗栓治疗关键在于平衡出血与血栓的风险。充分运用CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分权衡缺血性脑卒中、出血、再发冠状动脉事件和支架内血栓风险，选择支架前评估心房颤动患者多重抗凝治疗的耐受性以及对患者远期预后的影响，遵循指南指导下规范的抗栓治疗是平衡出血与血栓风险的关键。
冠心病合并心房颤动患者血栓和出血风险评估
评估冠心病合并心房颤动患者的血栓风险和出血风险是治疗的前提。ESC/AHA/ACC心房颤动指南均推荐CHA2DS2-VASc评分系统用于评估冠心病合并非瓣膜病心房颤动的血栓风险（表15），推荐HAS-BLED评分系统用于评估该类患者的出血风险（表16）。
稳定性冠心病合并心房颤动患者的抗栓治疗
（1）稳定性冠心病合并心房颤动择期PCI的出血低危患者（HAS-BLED评分0～2分）：口服抗凝药物[新型口服抗凝药物（NOAC）或维生素K拮抗剂（vitaminKantagonists，VKA）]＋阿司匹林75～l00mg/d＋氯吡格雷75mg/d至少4周（不超过6个月），口服抗凝药物（NOAC或VKA）＋氯吡格雷75mg/d或阿司匹林75～mg/d至1年（Ⅱa，C）。CHA2DS2-VASc评分为1分的出血低危患者：DAPT（阿司匹林75～mg/d＋氯吡格雷75mg/d）或抗凝药物（NOAC或VKA）＋氯吡格雷75mg/d（Ⅱa，C）；CHA2DS2-VASc评分≥2分的出血低危患者：口服抗凝药物（NOAC或VKA）＋氯吡格雷75mg/d可以作为最初三联治疗的替代选择（Ⅱb，C）。
（2）稳定性冠心病合并心房颤动择期PCI的出血高危患者（HAS-BLED评分＞3分）：口服抗凝药物（NOAC或VKA）＋阿司匹林75～mg/d＋氯吡格雷75mg/d或口服抗凝药物（NOAC或VKA）＋氯吡格雷75mg/d至少4周，口服抗凝药物（NOAC或VKA）＋氯吡格雷75mg/d或阿司匹林75～mg/d至1年（Ⅱa，C）；CHA2DS2-VASc评分为1分的出血高危患者：阿司匹林75～mg/d＋氯吡格雷75mg/d或口服抗凝药物（NOAC或VKA）＋氯吡格雷75mg/d至1年（Ⅱb，C）。
（3）抗栓治疗1年后，所有患者口服抗凝药物（NOAC或VKA）治疗（Ⅰ，B）。对于左主干、左前降支近端、近端分叉病变及再发心肌梗死患者：口服抗凝药物（NOAC或VKA）联合阿司匹林75～mg/d或氯吡格雷75mg/d（Ⅱb，C）。
（4）口服抗凝药物（NOAC或VKA）联合抗血小板治疗需服用质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor，PPI）保护胃黏膜（Ⅱa，C）。
（5）对于中、高血栓形成风险（CHA2DS2-VASc评分≥2分）的口服抗凝药物患者，PCI术中连续不中断的口服抗凝药物为首选治疗，不需额外的肝素弹丸式注射抗凝，首选经桡动脉介入途径（Ⅱa，C）。
（6）对于中、高血栓形成风险（CHA2DS2-VASc评分≥2分）的口服抗凝药物患者，停止口服抗凝药物48小时，对于非紧急情况可以经肠道外的标准抗凝治疗（Ⅱb，C）。
（7）停止口服抗凝药物时间＞48小时的患者，如经皮主动脉瓣置换术（TAVI），需依诺肝素皮下注射，尽管目前疗效尚不明确，药效动力学数据表明依诺肝素的可预测性更强、抗凝治疗更稳定，但这样的桥接治疗出血风险明显增加，可能与桥接过程中的抗凝重叠相关，使用NOAC桥接时间应根据具体NOAC的药代动力学及患者的肾功能进行调整（Ⅱb，C）。
NSTE-ACS合并心房颤动的抗栓治疗
（1）中、高风险的NSTE-ACS合并心房颤动低出血风险患者（HAS-BLED评分0～2分）应接受双重抗血小板治疗，即阿司匹林＋氯吡格雷联合口服抗凝药物（NOAC或VKA）（Ⅱa，C）。
（2）中、高风险的NSTE-ACS患者首选早期冠状动脉造影（24小时内）以快速制订治疗策略（药物、PCI、CABG）及确定最佳抗栓治疗方案（Ⅱa，C）；此类患者应避免使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂预处理；24小时内行早期侵入的冠状动脉造影术前应避免P2Y12受体抑制剂预处理。
（3）ACS患者通常给予阿司匹林、氯吡格雷、肝素（UFH或依诺肝素）或比伐卢定和（或）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。当存在出血风险时可能倾向于停用口服和注射抗凝药物（包括UFH或依诺肝素）治疗，UFH或比伐卢定仅作为紧急治疗（但应避免使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂），或如果VKA使用者INR≤2，急需额外抗栓治疗时，应权衡大出血风险和血栓负荷（Ⅱb，C）；延迟转运的低风险ACS患者，当入院后超过24小时行有创治疗，倾向于停用口服抗凝药物并以UFH（50～70IU/kg，监测ACT范围～秒）或依诺肝素桥接。就NOAC而言，停用36～48小时（依据各种药物的生物半衰期和实际肾功能决定停用时间）（Ⅱb，B）；当高出血风险患者需要使用胃肠道外抗凝治疗时，可考虑比伐卢定替代UFH（Ⅱa，A）；当低出血风险患者需要使用胃肠道外抗凝治疗时，可考虑比伐卢定替代UFH（Ⅱa，B）。
（4）低出血风险（HAS-BLED评分0～2分）的ACS合并心房颤动患者，起始的三联抗栓治疗（口服抗凝药物、阿司匹林和氯吡格雷）考虑在PCI术后持续使用6个月（无论支架类型）；随后口服抗凝药物联合氯吡格雷75mg/d（或阿司匹林75～mg替代）长期治疗（至12个月）（Ⅱa，C）；CHA2DS2-VASc评分≥2分的低出血风险（HASBLED评分0～2分）患者，可以考虑持续三联抗栓或双抗治疗即口服抗凝药物（NOAC或VKA）和氯吡格雷（Ⅱb，C），治疗时间6～12个月（Ⅱb，C）。
（5）对于高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）的ACS合并心房颤动患者，起始三联抗栓治疗时间为PCI术后4周（无论支架类型）；随后口服抗凝药物联合单独抗血小板药物（氯吡格雷75mg/d最佳或阿司匹林75～mg替代）长期治疗12个月（Ⅱa，C）；高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）和低血栓形成/再发缺血事件风险的患者，可考虑口服抗凝药物联合氯吡格雷75mg/d治疗替代三联抗栓治疗（Ⅱb，C）。
（6）长期抗栓治疗（超过12个月）推荐所有患者使用VKA或1种NOAC（ⅠB）；在某些特殊情况下如左主干、前降支近段或近段分叉病变置入支架，再发心肌梗死等可考虑使用口服抗凝药物联合1种抗血小板药物（优选氯吡格雷75mg/d，或阿司匹林75～mg替代）（Ⅱb，B）。
（7）替格瑞洛或普拉格雷联合口服抗凝药物仅可以考虑用于以下特殊情况：如确定在使用氯吡格雷、阿司匹林和口服抗凝药物时出现支架内血栓（Ⅱb，C）。
STEMI合并心房颤动行直接PCI患者的抗栓治疗
（1）突发STEMI的心房颤动患者可接受常规直接PCI、阿司匹林、氯吡格雷和UFH或比伐卢定，紧急情况下的某些患者可以使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。联合抗栓治疗发生出血事件时，倾向于暂时停用口服抗凝药物治疗。不推荐定期甚至常规使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂和新型P2Y12受体抑制剂（Ⅱb，B）。
（2）AMI时，直接PCI桡动脉入路是避免手术出血的最佳方式（Ⅰ，A）。
（3）低出血风险（HAS-BLED评分0～2分），初始抗栓三联治疗应考虑持续6个月（不考虑支架类型）；随后口服抗凝药物联合氯吡格雷75mg/d（或阿司匹林75～mg替代）长期治疗（至12个月）（Ⅱa，C）；CHA2DS2-VASc评分≥2分的低出血风险（HAS-BLED评分0～2分）患者，可以考虑持续三联抗栓或双抗治疗即口服抗凝药物（NOAC或VKA）和氯吡格雷，治疗时间为6～12个月（Ⅱb，C）。
（4）对于高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）的ACS合并心房颤动患者，起始三联抗栓治疗时间在不考虑支架类型的情况下为PCI术后4周；随后口服抗凝药物联合单独抗血小板药物（优选氯吡格雷75mg/d，或阿司匹林75～mg替代）长期治疗12个月（Ⅱa，C）；对于高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）和低血栓形成/再发缺血事件风险的患者，可以考虑口服抗凝药物联合氯吡格雷75mg/d治疗替代三联抗栓治疗（Ⅱb，B）。
（5）长期抗栓治疗（超过12个月）推荐所有患者使用VKA或1种NOAC（Ⅰ，B）。在特殊情况下如左主干支架置入、近段分叉病变、再发心肌梗死等可以考虑使用口服抗凝药物＋1种抗血小板药物（优选氯吡格雷75mg/d，或阿司匹林75～mg替代）（Ⅱb，B）。
（6）替格瑞洛或普拉格雷联合口服抗凝药物仅可以考虑用于以下特殊情况：如确定在使用氯吡格雷、阿司匹林和口服抗凝药物时出现支架内血栓（Ⅱb，C）。
直接凝血酶抑制剂——达比加群酯
达比加群酯的标准剂量为mg，每日2次。对存在1种或多种出血风险的患者，如年龄≥75岁，中度肾功能不全[eGFR为30～50ml/（min?1.73m2）]，接受GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联合治疗，抗血小板药物联合治疗，或既往曾发生胃肠道出血等，可考虑将患者的每日剂量减少为mg，即每次mg，每日2次。重度肾功能不全[eGFR为15～30ml/（min?1.73m2）]患者给予75mg口服，每日2次。
注意事项（1）血流动力学障碍、持续缺血或心室率控制不佳患者，推荐ACS临床背景下紧急直流电除颤转复新发心房颤动（Ⅰ，C）。
（2）无心力衰竭、血流动力学障碍或支气管痉挛表现的ACS患者，推荐静脉使用β受体阻滞剂减慢心房颤动的快速心室率（Ⅰ，C）。
（3）ACS合并CHA2DS2-VASc评分≥2分的心房颤动患者，除非禁忌，否则推荐华法林抗凝治疗（Ⅰ，C）。
（4）ACS合并心房颤动患者，出现严重左心室功能障碍和心力衰竭或血流动力学不稳定，可以考虑使用胺碘酮或地高辛减慢快速心室率（Ⅱb，C）。
（5）ACS合并心房颤动患者，仅在无明显心力衰竭或血流动力学不稳定时，才考虑使用非二氢吡啶类CCB减慢快速心室率（Ⅱb，C）。
以上内容摘自：《冠心病合理用药指南》第7部分——冠心病特殊合并症的用药治疗原则-冠心病合并房颤
来源：国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.冠心病合理用药指南.《中国医学前沿杂志（电子版）》.,8(6):19-.
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