年无疑是我们这一代人所经历的最特殊的年份。在COVID-19大流行的背景下，介入心脏病学界，推进科学进步的努力并没有消失。虽然大部分会议转为在线模式，但全部保留了提供最新研究结果的传统。本文通过梳理年发表的最新临床研究结果[内容来自PCR电子课程、欧洲心脏病学会(ESC)，经导管心血管治疗(TCT)，美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学院(ACC)会议,以及影响巨大出版物，包括新英格兰医学杂志、柳叶刀、美国心脏病学院杂志、美国医学协会心脏病学杂志、循环杂志、欧洲心脏杂志和欧洲介入杂志等]，对过去一年冠状动脉介入治疗进展进行盘点。
图1年发表的冠状动脉介入治疗相关临床研究
01
冠心病诊断的研究进展
1.无创诊断学进展
虽然计算机断层扫描血流储备(FFR-CT)仍处于临床应用的早期阶段，但它能同时提供冠状动脉循环的解剖和功能评估，这是迄今为止没有其他方法所能替代的。FORECAST试验中，1,名稳定心绞痛患者（1：1的比例）随机分为常规治疗和FFR-CT指导组。研究显示，使用FFR-CT降低了22%的侵入性血管造影需求，但没有显著降低成本（p=0.96)。主要不良心脏事件发生率(MACE)在10.6%与10.1%之间(p0.05)。
2.侵入性成像和冠状动脉内斑块组成评估
PROSPECTI研究显示，在三年内出现冠状动脉不良事件的患者，非罪犯斑块（直径狭窄率均＜70%）所占比例为32%。而NIRS检测到的富脂质斑块与不良事件明显相关。最新公布的PROSPECTII登记研究，主要观察了未治疗的非罪犯病变与MI患者发生MACE(心脏死亡、心肌梗死、不稳定心绞痛或需要血管重建或快速进展的进行性心绞痛)之间的关系。研究采用血管内超声(IVUS)-NIRS对例（3,例非罪犯病变）进行了评估。在3.7年的中位随访中，大多数MACE与非罪犯病变相关（78/），这些病变基线时期的平均直径狭窄率为46.9%，在事件发生时加重成为68.4%。基线NIRS-IVUS显示平均斑块负荷为56.2%，中位脂质含量为47.4%。
这项试验得出结论，NIRS所确定的富脂质斑块，即使不是罪犯斑块，但在长期随访中，仍然是冠状动脉事件的主要推手。为了防止MACE发生，应在影像学指导下，进行积极的降脂等二级预防。
COMBINE研究是一项针对糖尿病合并冠心病患者进行冠状动脉影像学和功能学评估的研究，借以探讨高危斑块特征与不良事件之间的关系。研究对直径狭窄率在40-80%的非罪犯病变进行FFR检查，当测值＞0.80时，选择药物优化治疗，反之选择介入治疗。研究根据患者纤维帽厚度分为两组[薄纤维帽组，例；厚纤维帽组，98例]。OCT研究发现，在FFR正常的病变中，有25%的病变具有高危斑块特征。这项研究证实了一个发人深省的、先前提出的假设：缺血和未来斑块事件可能来自不同的潜在背景和机制。
诚然，我们要重视功能学指标，但也要同时重视斑块形态学评估。
图2同一条血管床中，往往多种斑块形态并存，
单纯看功能学，可能有失偏颇
ULTIMATE、IVUS-XPL研究等均已证实，IVUS指导的PCI预后，在术后5年仍有优势。指南中支持使用冠状动脉内成像优化PCI结果的证据水平正在上升，但临床实践往往与指南脱节：在年至年期间，仅有5.6%的PCI使用了IVUS。
冠状动脉内成像的优势及其对PCI结果的积极影响，促进了IVUS和OCT技术的发展。NovasightHybrid?系统(ConaviMedicalInc.，多伦多，加拿大)是一项IVUS和OCT融合系统，最近已获得加拿大卫生部的批准。同样，Terumo公司也开发了一种双传感器IVUS-OCT导管系统。目前该导管在离体冠状动脉中进行了测试，其结果与独立的IVUS和OCT系统成像质量相当。
3.冠状动脉生理学
年发表的Compare-Acute研究，为合并多支病变的STEMI患者完全血运重建，提供了重要证据，并且成为ESC指南的重要参考。研究显示FFR引导的完全血管重建，3年的主要结果。如死亡，MI，血管重建或中风率显著减少。健康经济学显示，使用FFR指导的PPCI，患者治疗费用每年减少21%，3年减少22%。
近年来，除了使用FFR补充血管造影或冠状动脉内成像，人们的注意力已经转移到PCI术后生理评估上。众所周知，PCI术后血管造影看似成功患者，可能FFR值无法超过0.88：这一发现可能导致更差的远期预后。
TARGETFFR是一项旨在评估PCI后FFR地位的研究。实验组在PCI术后借助FFR优化血管重建，对照组的PCI结果仅通过血管造影评估。该研究并没有显示FFR可改善患者预后，但实验组仅18.6%的血管术后FFR≤0.8，而对照组这一比例为29.8%(p=0.04)。
在DEFINE-PCI研究中，iFR显示PCI术后24%的患者，残留有血液动力学层面的显著狭窄。在一年的随访中，PCI后iFR值≥0.95的患者无事件生存率和复发胸痛率明显相关，其他不良事件(心脏死亡，自发性MI，或临床驱动的TVR)发生率为1.8%，而iFR较低的患者，这一比率为5.7%(HR3.38，95%CI：0.99-11.6；p=0.04)。
02
冠心病介入治疗进展
1.介入新器械
研发更有效的冠状动脉设备，尤其是支架的竞争似乎永无止境。
其中一种策略，是继续专注于材料修饰，以提高生物相容性，并可能在没有抗增殖药的情况下预防再狭窄。
TIDES-ACS研究了裸金属支架(BMS)包覆钛氮化物-氧化物(TiNO)支架相对于铂色基聚合物可生物降解的Everolimus-洗脱支架(EES)的潜在优势。在例ACS患者中，TiNO组的心脏死亡、MI或18个月主要出血的发生率在为3.7%，而EES组为7.8%(HR0.64，95%CI：0.51至0.80；p=0.)。
COBRA-REDUCE试验，通过名需要口服抗凝治疗的患者，比较标准DES与耐血栓性多苯F涂层BMS，在促进血管愈合和缩短DAPT持续时间的可行性。在实验组中，受试者在前14天只接受DAPT，随后接受口服抗凝和阿司匹林。而DES治疗的患者只接受双重抗血小板治疗(DAPT)3-6个月。六个月后，受试者接受口服抗凝剂加阿司匹林。研究未能证明BMS的优势：BMS六个月后的死亡、MI、中风或支架血栓形成的主要终点发生率为7.7%，而对照组为5.6%。
2.NSTEMI管理
中、高风险NSTEMI的最佳管理仍然是一个争论的问题，特别是在冠状动脉造影和PCI的最佳时机方面。
EARLY研究将名患者随机分配到早期侵入性治疗(两小时内冠状动脉造影+PCI)或延迟侵入性治疗(在随机化后12至24小时进行，但周末最多可达72小时)。两组PCI前均不允许抗血小板预处理。研究显示，早期组心血管死亡和复发缺血性事件的比例明显降低。这一趋势主要得益于复发性缺血性事件减少(2.9%vs19.8%;p0.)。
但这一研究和其它延迟给药的方案相似，都不主张在PCI前，尤其血管解剖不明确的情况下进行常规的双抗治疗。这主要是因为国外很多NSTEMI患者会选择CABG，其出发点是减少外科手术中出血。
3.PCI术后药理学
更多DAPT临床数据已于年发布，研究越来越支持缩短DAPT治疗的时间，以及PCI后的无阿司匹林策略。
在使用新一代西罗莫司洗脱支架治疗急性冠状动脉综合征的患者中，TICO试验表明，在DAPT三个月后停止阿司匹林，单用替格瑞洛在缺血性和出血事件的复合终点方面更优。在12个月时，替格瑞洛单药治疗组的主要终点包括死亡、MI、支架血栓形成、中风、TVR或溶栓发生率为3.9%，而标准治疗组为5.9%(P=0.01)。
TWILIGHT研究的亚组分析显示，停用阿司匹林治疗组患者的出血事件(BARC2-5级)减少到53%.GLOBALLEADERS研究的ACS亚组也显示，对出血风险增加的患者，经过较短的DAPT治疗后，选择替格瑞洛单药治疗，似乎是一个有希望的替代方案。
众多的临床研究，大大丰富了我们的临床实践。目前越来越重要的是，能够全方位评估缺血性和出血风险，并且为病人定制最合适的治疗。接受复杂PCI的患者(定义为以下任何一种：3支病变，≥3个病变，总支架长度60毫米，分叉双支架植入，左主干PCI，慢性完全闭塞病变)似乎更加受益于替格瑞洛单药治疗。
图3支持替格瑞洛单药治疗的相关研究
4.稳定心绞痛的介入治疗
此类患者的最佳治疗一直存在争议，相信这一争议在未来还会持续。ISCHEMIA研究发现，在稳定性冠心病（SCAD）和中度或重度缺血患者中，采用侵入性治疗相比保守治疗，不能降低患者的心血管事件或死亡风险，但可更大程度改善已有心绞痛患者的预后；同时，该研究还发现，在这部分患者中女性的心绞痛发生率比男性更高，这独立于女性更轻的缺血症状和CAD症状。
值得注意的是，MI的定义对分析结果有影响，其中包括是否已将程序性心肌梗死（proceduralmyocardialinfarction）包括在MI的定义内。实际上在头6个月，侵入性治疗组比保守治疗组具有更高的程序性MI比例，然而随着试验的进行，保守治疗组具有更高的MI发病率（主要是自发性MI）。研究人员表示道，尽管两组之间的死亡率没有差异，但后续有待进行更长时间的观察以评估侵入性治疗是否有助于延长患者寿命。
图4慢性稳定冠心病患者治疗策略的荟萃分析
在NEJM上发表的第二篇论文中，ISCHEMIA研究人员依据《西雅图心绞痛问卷》评估了采用保守治疗和侵入性治疗对患者心绞痛相关症状、机体功能和生活质量的影响。结果显示，侵入性治疗相比保守治疗可更大程度地改善患者心绞痛预后，但受益仅限于随机分组前的一个月内发生过心绞痛的65％患者。
5.PCI与CABG之争
既往，冠脉旁路移植术（CABG）是左主干病变的标准治疗；而随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的发展和支架的改进，治疗策略逐渐发生了变革。ACC年会上公布的PRECOMBAT研究5年随访结果显示，对于无保护左主干冠脉狭窄患者，PCI疗效不劣于CABG，二者主要心血管不良事件（MACE）发生率相当。
PRECOMBAT研究是一项随机平行对照研究，纳入了来自韩国的例年龄≥18岁的无保护左主干冠脉狭窄患者，平均年龄62岁，女性占24%，左主干狭窄≥50%，平均射血分数61%。随机分配到PCI组（接受西罗莫司洗脱支架）或CABG组，各例患者。主要终点为主要不良心脑血管事件（MACCE），是包括全因死亡、心肌梗死、卒中或缺血驱动的靶血管血运重建在内的复合终点；次要终点为主要终点的单一组分。随访1年后，PCI组和CABG组MACCE发生率分别为8.7%和6.7%（非劣效性P=0.01）；2年时，两组分别为12.2%和8.1%（p=0.12）；5年时，两组分别为17.5%和14.3%（p=0.26）。
图5PRECOMBAT研究10年随访结果
10年随访结果显示，PCI组和CABG组MACCE发生率分别为29.8％和24.7％（HR,1.25；95％CI:0.93-1.69;P=0.14）。死亡、心梗或卒中的复合事件发生率（18.2%vs17.5％;HR，1.00;95％CI:0.70-1.44;P=0.98）和全因死亡率（14.5％vs13.8％;HR，1.13；95％CI:0.75-1.70;P=0.57）在PCI组和CABG组间无显著差异。PCI术后缺血驱动的靶血管血运重建率比CABG术后更多见（16.1％vs8.0％；HR,1.98;95％CI:1.21-3.21;P=0.）。
与稳定心绞痛治疗方式相似，PCI与CABG的争论，在未来仍然是一个热点。毕竟双方理念、技术和器械都在进展，当研究对象不同、设置的研究终点不同，可能会得出截然不同的结果。
参考文献
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