美敦力IN.PACT?DCB和Chocolate?PTA球囊在中国的隆重上市为下肢动脉硬化闭塞症患者带来了全新的解决方案。我们特邀采访了医院血管外科谷涌泉教授、郭连瑞教授团队分享IN.PACT?DCB治疗股浅动脉闭塞一例。下面让我们一睹为快吧！
访谈环节谷涌泉教授：Leavenothingbehind是非常好，非常正确的理念。在治疗病人的过程中，可以开通血管的同时不留任何异物在血管内，对病人的好处是显而易见的。在没有异物遗留血管的情况下，即使将来再发生闭塞，还可以有其他方法进行治疗，所以Leavenothingbehind对于下肢动脉病变而言是一个里程碑式的理念。
目前关于膝上膝下的治疗有多种方式，如应用支架、普通球囊、药涂球囊以及巧克力球囊、减容等，但目前没有一种治疗方式的效果可以涵盖或取代另一种方式，都各有利弊，各有千秋。
随着IN.PACT药涂球囊的引入，下肢血管疾病的治疗又多了一个非常好的手段。因为Leavenothingbehind就是尽量避免支架植入，而药涂球囊就起到了很大的作用。过去国内仅有一款国产药涂球囊，现在又新增了美敦力的药涂球囊，两个球囊之间可以互为补充，相信对中国的患者会带来更大获益。
巧克力球囊是达成Leavenothingbehind一个重要的技术方法，巧克力球囊由于它独特的设计理念，可以有效减少夹层的发生，避免支架的植入或者仅需少量的补救支架。所以巧克力球囊对病人今后的治疗选择，包括长期通畅率都会有很大的帮助，是一个非常好的器械，值得期待。我院在临床中也应用了这一器械，疗效满意，非常受病人和医生的欢迎。
郭连瑞教授：这个病例是一位74岁的男性患者，主要有下肢间歇性跛行的病史，跛行距离在米左右，近期出现了足趾的破溃及静息痛。该病例还伴有高血压、糖尿病、冠心病、脑梗等既往史，所以病情较复杂。
术前影像学检查发现患者股浅动脉起始部闭塞，闭塞长度约mm，合并膝下动脉病变，胫后动脉较通畅，所以对该病例主要的治疗策略还是通过腔内治疗开通闭塞股浅动脉，再用药涂球囊进行治疗，尽可能减少支架植入。
对于DCB的最佳应用，首先需要建立在充分的血管准备基础上，而血管准备要求尽可能真腔开通，所以在开通过程中可以应用CTO导丝，有相应的支撑导管，可以完全真腔内开通病变。开通病变后，再进行球囊扩张，扩张时的血管准备非常重要，假如病变严重钙化，可以考虑配合减容治疗。由于该病例钙化尚可，所以直接使用球囊扩张进行血管准备。
使用普通球囊进行血管准备时，球囊尺寸不得超过血管的参考直径，同时最好使用渐进式的球囊进行扩张。所以这个病例我们先后使用了3-mm、4-mm、5-mm的球囊进行预扩张，每次预扩张维持1min的时间，再通过不同角度进行造影，提示扩张效果满意，没有明显残余狭窄和夹层出现，达到了良好血管准备的前提条件。在此基础上再使用药涂球囊就能达到更好的效果。
所以这个病例前期进行充分的血管准备后，药涂球囊在通过病变时非常容易，仅使用一个6F的翻山鞘就非常顺利的将IN.PACT药涂球囊推进到病变部位。但在病变部位要注意以下几点：
首先，输送时间。自药涂球囊进入血管鞘以后直达病变扩张的时间，称之为输送时间。这个时间尽可能不要超过1min，到达病变后要尽快扩张球囊，扩张时要注意缓慢增压。在这个过程中，要维持足够的时间和压力达到球囊的标称压，IN.PACT的标称压是8ATM，在试验时，达到8ATM后再维持至少1min以保证有效的药物渗透。但临床实际操作中，为了更好的保证药物完全渗透到内膜下，建议维持3min。所以这个病例在药涂球囊扩张后，扩张时间维持3min，之后再将药涂球囊退出。造影时至少选用两个角度，两个投照角度最好接近90度，这样能够度的观察病变是否有夹层及明显的残余狭窄。
这个病例在通过两个投照角度进行观察发现扩张效果非常满意，没有明显的限流性的夹层及残余狭窄发生，达到了非常满意的治疗效果：膝下血管血流通畅，破溃的足部局部灌注明显增加，造影剂染色显影佳，提示该病例达到了令人满意的治疗效果。
IN.PACT球囊是以尿素作为其赋型剂，尿素是水溶性的，所以在体外的处理过程中，注意避免球囊沾水，这点尤为关键。在冲洗过程中不要取下保护套，仅需略微露出球囊头端进行管腔冲洗，以冲洗导丝腔为主，因为导丝腔不会出现水流逆流的情况从而避免影响药物涂层。
其次，避免药物脱落。如果使用短球囊，一般无需取下保护套，可以直接在体外部分，术者手持体外保护套，助手直接推进球囊，能够有效避免药物脱落。但如果使用长球囊，这一操作相对费劲，因此可以考虑在体外直接去除保护套，用干纱布轻轻包裹药涂部分推送进长鞘或者Y阀。在推进过程中注意，通过干纱布包裹的药涂球囊部分尽量避免摩擦，保持不动，直到抵达病变或者Y阀，再小心推进，以避免药物的脱落。
一旦进入长鞘，因为药涂部分已经接触血液，具有水溶性，应加速使药涂球囊抵达病变部位后进行扩张以保证更多的药物有效的渗透到内膜下，这点非常关键，即保证输送时间。
另外充分的血管准备使术前残余狭窄小于30%，能达到更好的效果。如果合并血栓等物质，可以配合清除血栓的措施。如果有严重钙化病变，则可以配合使用减容措施，将钙化病变有效去除，才能有利于药物更好的向内膜下释放。
再次，达到标称压。只有达到标称压，同时扩张过程中没有明显残余狭窄，才能使药物更有效的抵达内膜下。而一般在标称压的维持时间要求至少3min，3min能够保证药物有效到达内膜下，这是在植入药涂球囊时需密切