牟建*
西安交通大学
医院
世界卫生组织报告，全球范围内脑卒中死亡的69%、冠心病死亡的46%归因于高血压控制不良。因此，有效控制血压是预防或减轻心、脑血管疾病风险的主要突破口。国际高血压学会（ISH）发布的国际高血压实践指南，凸显以实践为主题，以改善血压升高带来的全球疾病负担的总体目标。制定了“基本标准”和“最优标准”两种管理标准，给人耳目一新。本文将从指南分层管理的初衷、分层管理原则以及对实践的影响等几个方面来阐明其意义。
控制高血压是全球面临的一个公共卫生问题。如何管理好血压不仅涉及医务人员的诊治能力、患者接受长期治疗的依从性，还取决于医疗保障体系的可及性。就全球而言，目前不可能实现血压管理水平的同质化。
指南并非在高血压诊断治疗的所有方面均能明确提出基本标准和最优标准的区别，为此，ISH指南只在最实用和最受
ISH指南对于分层推荐主要考虑以下几个因素：①医院设备及检验能力，②医生患者比例，③药物供应情况，④专家资源分布情况，⑤患者经济和自我管理意识，⑥各种医疗辅助资源的情况。表1基本标准和最优标准提出的原则和考虑因素2.1血压测量
基础标准提出连续测量2～3次诊室血压≧/90mmHg即可诊断为高血压。≧/90mmHg标准与各国最新公布的大部分指南相同。对于AHA指南提出≧/80mmHg的高血压诊断标准，ISH指南认为，不是因目标太高或资源不足不能实现，但在实践中往往被打折扣。基于目前大多数国家实际情况，这一标准有助于医生坚持达标的信念。
最优标准提到诊室外血压测量用于高血压诊断；同时推荐双臂血压测量、不同体位血压测量和诊室无值守血压（诊室自动血压）测量，以排除特殊人群因体位或白大衣效应造成的误诊。2.2降压目标值
关于降压治疗目标值，有别于其他指南常常确立“统一”目标值标准，而是指定了基本标准和最佳标准。最佳标准，对于＜65岁者，血压目标值＜/80mmHg但/70；≥65岁者，血压目标值＜/90mmHg，同时根据患者自身情况设定个体化的血压目标。基本标准，血压至少降低20/10mmHg，最好＜/90mmHg。这一最佳标准主要来自循证医学证据而制定，而基本标准则主要基于人群流行病学调查结果。队列人群随访研究结果显示，血压每增高20/10mmHg心血管病风险增倍。这一结果首次应用于临床实践指南。2.3高血压治疗的策略和治疗方案
主要观点与各国指南相似，但是表述更为简单、易读。药物治疗流程的分层推荐，主要依据药物供应情况、整体治疗流程是否简单易行的原则。
核心药物治疗策略方面，基础推荐更倾向于利尿剂和CCB，因为这两类药物价格便宜，容易获取且降压效果确切。最优推荐强调大剂量两药联合应用，解除了不少医生对药物选择和剂量方面的顾虑。2.4合并症管理
对于所有主要合并症和并发症的血压控制基础推荐和最优推荐相同，当≥/90mmHg时即启动降压治疗，目标值为/80mmHg，老年患者目标值为/80mmHg，合并心衰的患者需/70mmHg。这些目标血压比较统一，医生更容易执行。2.5特殊高血压
对常见的难治型高血压，继发性高血压，妊娠期高血压和高血压急症进行描述，相关推荐与现有的国际各大高血压指南推荐类似，但同样突出简单易操作的特点。从特殊高血压的分层推荐中可以看出，考虑到不同的物质资源，同时认为专家资源在特殊及危重症患者分层管理中起决定性作用。3.分层推荐的实践意义
即使在高收入地区知晓率仅有67%，高血压控制率为17%-69%，仅加拿大超过50%为69%。ISH指南基于各国的指南及核心证据，整体证据推荐级别较高；指南进行分层推荐，易于实践为目标，可操作性强。
总之，ISH指南目标明确，就是为了践行国际高血压学会“改善高血压带来的全球负担”的使命。指南的使用者为核心，参照明确、简化和分层的方式。ISH指南在提高实践性方面，值得我们参考。
作者：牟建*
单位：西安交通大学医院扫码查看学术荟萃专题
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