冠状动脉搭桥术（CABG）是常见的外科手术，尽管手术技术、麻醉管理和术后加强监护等技术的不断提高，术后脑卒中仍然是CABG术后的一个主要并发症，其发生率范围为0.4%—13.8%。有大规模的研究显示在体外循环冠状动脉旁路移植术（ONCAB）或非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB），两组术后30天的死亡率和脑卒中发生率没有明显差异，但无症状脑梗死却有显著记录。此外，新发的脑损伤可能会引起术后认知功能障碍（POCD）。因此，这项研究的主要目的是通过脑部MRI来阐明接受择期和独立CABG的患者围手术期脑卒中包括无症状脑损伤的发生率，并评估其对术后体能和认知功能的影响。方法受试者招募：该研究为单中心、前瞻性研究。从年6月至年4月，共招募了名行CABG手术的患者并进行连续的测试，其中4名患者因有MRI的禁忌症（如起搏器或幽闭恐惧症）而被排除。MRI方案：术前和术后2周内行MRI检查。无症状脑损伤的定义为术后扩散加权成像在无症状的病人中检测出新发的脑损伤。主动脉粥样硬化程度的评估：术前由增强CT来评估升主动脉的厚度，动脉粥样硬化的严重程度根据内膜的厚度进行评分。体能和认知功能评估：共有76个病人完成术前和术后的体能测试，47个病人完成术前和术后的认知测试。通过静态平衡、步行速度、简易机体功能评估法来评估患者体能情况。采用日常生活功能指数评估患者术前术后的日常生活活动状态。通过简易智能状态测试（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表、脑波控制连线测试A和B评估患者的认知功能。POCD的定义为在≥2项神经心理学测试中得分较基线下降20％，或定义为术前进行的测试有≥1项无法理解和测试中断。统计：数据以均数±标准差表示，连续性数据采用Mann–WhitneyU检验，分类变量采用卡方检验，当预期频率小于1或预期频率的20％≤5时，将使用Fisher精确检验。P＜0.05认为有统计学差异。结果CABG术后新发脑损伤的总体发生率为20.2%。OPCAB组中发生了一例有症状的脑卒中。20例MRI检出术后新发脑损伤的位置为幕上部15例（71％），幕下4例（19％），幕上幕下均有2例（10％）。发现单个病变11例（52％），多个病变10例（图1）。图1典型的无症状脑损伤案例MRI图像病人特征比较：未发生脑损伤的病人中，高血压和血脂异常的比例更高（分别是62%[13/21]vs84%[70/83]，P=.；33%[7/21]vs71%[59/83]，P=.）。脑损伤病人中升主动脉粥样硬化评分更高（1.7±1.0vs1.2±0.9，P=.），且颅内和颅外血管疾病的百分比更高（62%[13/21]vs40%[33/83]，P=.09；24%[5/21]vs8%[7/83],P=.06）（表1）。表1发生和未发生新发脑损伤的病人基本特征比较手术数据比较：在新发脑损伤的患者中，体外循环冠状动脉旁路移植术（ONCAB）的百分比较高（61.9%[13/21]vs31.3%[26/83]，P=.）。发生脑损伤的患者中，主动脉夹闭（包括部分夹闭和完全夹闭）夹闭率更高（52.4%[11/21]vs24.1%[20/83]，P=.）。然而，研究结果显示在OPCAB组，脑损伤的发生率为12.3%（8/65），其中7例为无症状脑损伤（87.5%）（表2）。表2发生和未发生脑损伤患者的手术数据比较术后体能和认知功能的比较：关于体能测试，两组病人的静态平衡和步行速度同术前相比无明显变化，而无新发脑损伤的病人简易机体功能评估测试评分明显提高（从9.9±3.2到9.9±3.5,P=.43和从10.2±2.8到10.8±2.6,P=.）。有和没有新发脑损伤的两组患者组内比较，KatzADL指数均无显著变化（从5.8±0.9到5.4±1.2，P=.09和从5.9±0.5到5.9±0.6，P=.10）；但两组之间比较变化显著（P=.）（图2）。图2两组患者体能变化的比较认知功能评估结果显示，两组患者术前术后比较，MMSE、蒙特利尔认知评估量表、脑波控制连线测试A和B结果无明显差异。在新发脑损伤患者中，POCD仅发现在有多发损伤的患者中，并且脑损伤的最大面积更大（19.7±20.0mmvs5.0±1.3mm，P=.）（图3）。图3两组患者认知功能改变的比较结论：（1）由MRI检测出的CABG术后新发脑损伤的发生率为20.2%（21/）。除外一例有症状的案例，剩下20例患者均为无症状脑损伤。（2）ONCAB和主动脉夹闭是新发脑损伤的危险因素。（3）新发脑损伤对术后体能无明显影响，但脑损伤患者KatzADL指数明显降低。在有多发和大面积病变的患者中观察到POCD的发生。
醉翁之艺点评：
CABG术后新发脑损伤的主要机制有CPB产生的微栓子、主动脉插管、主动脉夹闭和松夹。在施行主动脉不接触技术组，仍有15.8%的病人检测出有无症状脑损伤，这一高发生率提示我们主动脉OPCAB不能完全避免新发脑损伤。但由于术前各种血液动力学和血管状况都会直接影响手术方式的选择，因此仍难以弄清CABG术后新发脑损伤的确切机制。另外，该研究显示新发脑损伤与POCD相关，因此，术前术后常规评估患者的认知功能是十分必要的。
*莉莉编译，苏殿三校审
原始文献：TachibanaHitoshi,HiraokaArudo,SaitoKazuyaetal.Incidenceandimpactofsilentbrainlesionsaftercoronaryarterybypassgrafting.[J].J.Thorac.Cardiovasc.Surg.,2,undefined:undefined.
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