唐熠达中医院心血管内科
众多大规模临床试验均证实抗血小板治疗对冠心病一级和二级预防的有效性及安全性。然尔，有些冠心病患者在接受标准的抗血小板治疗的情况下有缺血事件发生；这就是临床上的抗血小板药物“反应不良”或“抵抗”，不同患者对抗血小板治疗存在“异质性”。迄今为止，不同研究者们应用不同的血小板功能检测法来判断患者对抗血小板治疗的反应，旨在识别那些对抗血小板治疗反应不良的患者，并指导临床上对这些患者进行干预。本文旨在阐述冠心病患者血小板功能检测的价值、检测方法及其应用，并重点分析血栓弹力图的应用。
1抗血小板治疗在冠心病中的临床应用
在血管内皮损伤，血小板激活导致血栓形成的这一过程中，血小板聚集是一个关键的环节，目前的抗血小板药物正是通过抑制血小板聚集而发挥作用的。从抑制血小板聚集的途径来看，目前抗血小板药物主要有以下三类：
1.1以阿司匹林为代表的血栓素A2（TXA2）抑制剂
阿司匹林是最早用于冠心病抗血小板治疗的药物，它的有效性及安全性得到了众多临床试验的证实。年发表在Lancet上的一项荟萃分析表明：在一级预防中，阿司匹林使主要血管事件降低了12％；在二级预防中，阿司匹林在并未明显增加出血性卒中的同时，使重要血管事件得到了更为显著的下降，总卒中和冠脉事件下降了约25％［1］。
1.2以氯吡格雷为代表的二磷酸腺苷(adenosinediphosphate,ADP)抑制剂
无论是对急性ST段抬高型心肌梗死、不稳定心绞痛以及非Q波心梗患者，氯吡格雷与阿司匹林联用组与阿司匹林单用组对比，均显著降低患者的死亡和再次缺血性心脏事件的相对风险性［2－4］。这对于接受急诊和择期冠状动脉介入治疗的冠心病患者也是如此［5,6］。上述研究奠定了双重抗血小板治疗(阿司匹林和氯吡格雷)在不稳定型心绞痛、ST段抬高及非ST段抬高心肌梗死中应用的基础，目前双联抗血小板治疗已经成为PCI术后以及急性心肌梗死的标准化治疗方案。
1.3以替罗非班为代表的血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂
血小板糖蛋白IIb/IIIa受体是血小板聚集的最终通路，也是抑制血小板聚集的最强抑制剂。Geeganage［7］在一篇题为“预防血管事件的三联抗血小板治疗”的荟萃分析中指出：与基于阿司匹林的抗血小板治疗相比，应用静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂的三联抗血小板治疗显著降低了非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）和ST段抬高心梗（STEMI）患者的复合血管事件及心肌梗死的发生率，并显著降低了STEMI患者及择期经皮冠状动脉介入治疗的患者的死亡率。
2冠心病患者对抗血小板治疗的反应不良—抗血小板药物抵抗
冠心病患者服用标准剂量的抗血小板药物后仍有缺血事件发生，就可判断为临床意义的抗血小板药物反应不良或抵抗，这主要是指对阿司匹林和氯吡格雷的抵抗。而实验室的抗血小板药物抵抗为：
2.1阿司匹林抵抗
实验室阿司匹林抵抗是指血小板功能检测中，阿司匹林不能有效发挥抗血小板效应。Gurbel［8］指出：在任何一剂量，应用COX-1特异性方法有0％-6％存在阿司匹林抵抗，而应用非COX-1特异性方法则有1％-27％的患者存在阿司匹林抵抗。因此，阿司匹林抵抗的发生率依赖其检测方法。
2.2氯吡格雷抵抗
目前借鉴阿司匹林抵抗的定义方法，利用诸如光学比浊法血小板聚集仪、血小板功能检测仪、TEG血栓弹力图等仪器对血小板聚集功能进行检测，评估氯吡格雷抗血小板凝集的效果，进而给出定义。Muller定义[9]：氯吡格雷mg负荷剂量4h后对ADP诱导的血小板聚集的抑制较基线值降低10％为无反应，降低为10％-29％为半反应，超过30％为正常值。Gurbel定义[10]：使用5μmol／L的ADP作激动剂，基线值与使用氯吡格雷后最大血小板聚集率的差值＜10％定义为氯吡格雷抵抗。
3血小板功能检测的方法及其应用
目前，有很多学者认为患者对抗血小板治疗的反应可以通过某种检测的方法得到量化的评估，从而指导临床上对抗血小板药物抵抗的识别并对此进行干预。但更重要的是，根据患者对抗血小板药物的反应不同，可预测患者发生缺血事件及出血事件的风险。因目前上市的抗血小板药物主要是作用于血小板聚集的环节，冠心病患者血小板功能的检测也多是针对血小板聚集功能的检测。下面，我们将介绍目前比较常见的血小板功能检测的方法，并比较它们之间的优缺点。
3.1光比浊法血小板聚集率（LightTransmissionAggregometry，LTA）
Buonemici等［11］对例行PCI的患者用10μmol/l的ADP作为诱导剂行光学法血小板聚集率检测，若用药前后血小板聚集率的差值＞10％，则称之为氯吡格雷抵抗。光比浊法血小板聚集率是目前临床试验中运用最广泛的检测方法，也被认为是重复性较高和较精确的方法。但是它所需的血样较多、检测耗时较长、操作较为复杂，使之很难正式运用到临床检测中。而且不同的实验室应用的诱导剂的类型及浓度也不一致，使得检测的结果失去可比性，从而更加限制其推广。
3.2血小板功能分析仪及Verify-Now快速血小板功能分析仪
血小板功能分析仪(Plateletfunctionanalyzer,PFA-)原理是利用切应力将测试套管中的全血标本吸入富含胶原纤维、肾上腺素或ADP等血小板聚集诱导剂的孔隙，并测定血小板血栓封闭孔隙所需的时间（封闭时间）来反映血小板的聚集率。据Malek等[12]报道，它所定义的氯吡格雷抵抗的定义为：当运用胶原纤维和ADP为聚集诱导剂时，封闭时间＜秒即为抵抗。PFA-血小板功能检分析仪虽是一种快速检测全血的仪器，但由于它检测的是没有被抑制剂抑制的血小板反应，所以临床实用性不强。
Verify-Now快速血小板功能分析仪（Verify-Nowrapidplateletfunctionanalyzer,VN-RPFA）是使用花生四烯酸、ADP或凝血酶受体活化肽评估血小板对阿司匹林、P2Y12抑制剂或GPIIb/IIIa抑制剂的反应性[13]。这项技术用纤维蛋白涂层的小珠刺激血小板聚集，并已应用于预测接受经皮冠状动脉介入治疗患者的临床结果。它的优势在于容易操作及与LTA相关性较好。
3.3流式细胞仪检测血小板激活的标志物
血小板活化后，会表达出或通过变构作用显露出不同于静止血小板的表面质膜糖蛋白或抗原，成为活化血小板的表面标志物。例如：①舒血管物质磷酸蛋白（VASP）：利用VASP的磷酸化作用，运用流式细胞计数来评价氯吡格雷的作用。②P-选择蛋白（GMP-）：用P-选择蛋白的单克隆抗体标测，分析血小板P-选择蛋白的表达。③GPⅡb/Ⅲa：用针对GPⅡb/Ⅲa的单克隆抗体标测，分析血小板GPⅡb/Ⅲa的表达。Laurent等[14]的研究表明，以检测到VASP指数低于50％作为判断氯吡格雷抵抗的标准。但这种方法用的不是全血，而且耗时而繁琐，所以限制了其在临床上的推广。
3.4血栓弹力图（Thrombelastography，TEG）
TEG血栓弹力图最早用于监测肝脏移植、心脏搭桥等围手术期前的凝血功能。近年来其使用范围逐渐扩展至冠心病的抗栓治疗效果的评估和风险事件预测等方面［15-16］。改良的血栓弹力图分析仪（mTEG）(HaemoscopeCorporation,Niles,IL,USA)可以在排除肝素的影响下动态评估凝血和血栓的全过程。mTEG用于评估AA或ADP诱导的血小板抑制率，以检测冠心病患者对抗血小板治疗的反应。与传统的血小板功能检测的方法相比，mTEG检测的是全血，可以用于快速的床旁检测，而且其检测的结果与传统的检测方法相关性好，有着很好的应用前景［17］。
4血栓弹力图（TEG）的检测原理、方法及其临床应用
4.1TEG的设计原理
凝血过程的最终结果是形成血凝块，凝血块的形成源于凝血酶诱导的纤维蛋白A聚集。形成三维纤维蛋白性纤维网，具有抵抗剪切张力引起变形能力的独特性质，这种特性可以通过凝块力度指标弹性模数测量。用此原理，TEG可以定量监测血凝块形成的全过程［18］。TEG分析仪主要由两个部分组成：一个可振荡的旋转加热杯和一支自由悬挂于张力线的针。抽取的新鲜血液放于小杯内，悬挂的针浸泡于血液中，当血样本处于液体状时，小杯的运动不影响到针。而当凝血块开始形成后，凝血块中的纤维素和血小板形成凝块状物，将小杯的运动和针形成耦联，针的运动幅度与已形成的血凝块的强度有关，当血凝块回缩或溶解时，针与血凝块的耦联解除。上述变化和血凝块的弹性通过与针连接产生效应信息传递，经放大传至TEG描记仪，以2mm/min的速率记录在热敏纸上形成血栓弹性图形。
4.2TEG主要参数（图1）
R：反应时间—从血液样本放入小杯至TEG描记幅度达2mm的时间，即第一块有意义的可检测到的血凝块形成，正常值范围6～8min，代表纤维蛋白开始形成的时间，与凝血因子和内源性凝血系统有关。R值可因抗凝剂或抗凝状态(肝素化)、严重低纤维蛋白原血症及凝血因子缺乏等影响而延长，血液呈高凝状态时则缩短。输注新鲜冰冻血浆可使病人延长的R值缩短。
K：血凝块形成时间—从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间，即形成一稳固的血凝块所需要的时间，正常值范围3～6min。代表纤维蛋白形成和交连导致血栓形成后获得固定的弹性粘度所需时间。K值可评估血凝强度到达某一水平的速率。高纤维蛋白原水平可使K值缩短，抗凝剂可使之延长，输注冷沉淀与新鲜冰冻血浆可使病人延长的K值缩短。
Alpha角度(α)：TEG扫描图中从R到K值形成的斜角，正常范围值50°-60°。代表固态血栓形成的速度。适用于低凝状态血液，受内源性凝血因子活性、纤维蛋白原和血小板影响。
MA：最大幅度—TEG描记图上的最大宽幅度，正常值范围50～60mm。反映正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血栓形成的稳定性，直接反映纤维蛋白和血小板的最大动力性质。主要受纤维蛋白及血小板影响，后者对MA的影响强于前者。
4.3mTEG测定血小板聚集率的具体方法举例
改良后的TEG通过加入激活剂F因子来产生纤维蛋白网(MA值反映纤维蛋白水平)。当加入血小板激活剂AA或ADP后,会激活未被抗血小板药物抑制的血小板,并与纤维蛋白联结形成血凝块,此MA值反映纤维蛋白和活化的血小板共同形成的血凝块强度。而服用阿司匹林(AA抑制剂)、氯吡格雷(ADP抑制剂)可以抑制部分血小板。因此,通过对比MA值,就可以计算出未被抑制的血小板比例（图2）,从而计算出抗血小板药物的作用大小。由于TEG测量的血小板功能是以血栓的形成作为观察指标,因此结果更稳定,重复性更好,也更接近临床［19］。
MAAA:AA诱导的血凝块强度;MAADP:ADP诱导的血凝块强度;MAfib:纤维蛋白的凝块强度;MAth:凝血酶诱导的凝块强度。
4.4TEG与其他血小板功能检测方法相关性
Agarwal［17］通过测定患者对阿司匹林和氯吡格雷的反应，对PFA-和mTEG及LTA法进行了详细的比较。他发现：在检测患者对阿司匹林的反应时，mTEG和PFA-均与LTA的检测结果有良好的相关性；在检测患者对氯吡格雷的反应时，mTEG显示出与LTA良好的相关性，而PFA-则无法有效的显示出患者对氯吡格雷反应的差异。Cotton［21］等证实TEG与VASP及VN-RPFA的相关性好，与现有的检测氯吡格雷的方法相比，TEG能更快出结果。任艺虹［18］等通过探讨ACS患者使用血小板膜糖蛋白(GP)IIb／Ⅲa受体拮抗剂替罗非班对血小板聚集的影响，发现改良的血栓弹力图(mTEG)在血小板活化评估方面较经典流式细胞术方法敏感性更高，更接近临床实际，更有临床指导价值。
4.5TEG在冠心病患者中的应用
TEG在冠心病患者中的应用主要是评估患者对阿司匹林、氯吡格雷及其他抗血小板药物的反应，识别阿司匹林或氯吡格雷抵抗，对冠心病患者预后的预测，包括缺血事件及出血事件的发生风险。GurbelPA［20］等对例行PCI术的患者运用血栓弹力图(TEG)分析血凝块的强度和纤维蛋白生成时间作为氯吡格雷抵抗的检测方法，以缺血性事件是否发生将患者分为缺血性事件发生组和未发生组，发现TEG检测到的氯吡格雷抵抗与PCI术后缺血性事件的发生有相关性。也有些学者正在尝试应用TEG中新的参数来检测患者的血小板功能，以期得到更好的临床实用性。Hobson［16］运用mTEG中一些新参数来快速评估患者对阿司匹林或氯吡格雷的反应，如“15分钟曲线下面积（Areaunderthecurveat15minutes,AUC15）”。
TEG血栓弹力图在关于冠心病患者抗血小板治疗反应的研究中得到了广泛的应用，但一直没有得到大规模临床试验的证实，所以还没有在临床上得到广泛的应用。GurbelPA［22］于年5月在AmericanHeartJournal上报道了一篇关于冠脉支架术后缺血事件的远期随访的研究。研究选取了例行冠脉支架植入术后长期口服阿司匹林及氯吡格雷的重症患者，用TEG及LTA检测患者对氯吡格雷治疗的反应，并对支架术后缺血事件随访三年，结果显示：MAADP＞47mm是远期缺血事件最好的预测指标。MAADP＞47mm、MATHROMBIN＞69mm及LTAADP＞34％是支架术后三年首发缺血事件的独立预测因子；而MAADP≤31可作为预测出血的指标。
4.6TEG血栓弹力图在冠心病患者血小板功能检测中应用展望
TEG血栓弹力图在评估PCI术后抗血小板治疗反应中发挥着重要的作用。它的优势在于能在患者床旁，在短时间内评估整个凝血过程。现有的临床研究亦显示mTEG有着广泛的应用及良好的临床指导意义。然而，作为一种新型的评估抗血小板反应的仪器，目前在评估PCI术后抗血小板治疗反应的具体方法及结果判定上尚缺乏统一的标准。这将需要更大规模、更深入的研究来确立血栓弹力图用于评估抗血小板治疗反应的标准。
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